抗乙肝的现代药物作用机制及临床应用
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[摘要]乙型肝炎是当今世界上死亡率较高的一种传染性疾病，严重危害人类的健康。本文简要介绍了抗乙肝的现代药物作用机制及临床应用情况。
[关键词]乙型肝炎病毒;HBV;药物
[中图分类号]R978[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-028-03
乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)性肝炎是严重危害人民健康的常见传染病。自1964年被发现后的40多年里，它成为了无数人挥之不去的阴影。全世界乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阳性者约4亿人，主要分布于亚洲、非洲和拉丁美洲地区[1]。据统计，全球每年约有100万人死于HBV感染相关性疾病，占疾病死亡原因的第9位[2]。我国HBsAg阳性者约有1.2亿人，其中3 000万人为慢性乙肝患者[3,4]。如何预防和有效治疗肝炎成为当今重要的医学课题。现将目前常用的治疗乙型肝炎的现代药物及临床应用作一综述，供医患参考。
1 生物类药物
1.1 干扰素-α
IFN-α结合于其特异的细胞表面受体，诱导细胞表达多种广谱的抗病毒蛋白，包括蛋白激酶A(protein kinase A , PKA)、2'，5'-寡腺苷酸合成酶(2'，5'-oligoadenylate synthetase, OAS)、脱氨酶(adenosine deaminase, ADAR) 和Mx蛋白等。PKA可被细胞内病毒RNA激活, 随后使翻译起始因子-2α(eukaryoteinitiation factor-2α,eIF-2α)磷酸化而失去活性，从而阻止病毒mRNA的翻译，使病毒蛋白合成起始受阻；OAS在细胞内被病毒单链RNA激活，合成寡腺苷酸，继而激活细胞内RNA酶L，病毒RNA降解；ADAR可催化病毒双链RNA中的腺嘌呤转变为次黄嘌呤，从而使病毒解聚。Mx蛋白是一类蛋白家族，可影响细胞内病毒核壳体的转运及RNA的合成[7]。此外，IFN-α通过免疫机制抗HBV[8]。对HBeAg阳性患者的疗效, IFN-α治疗3~6个月，停药6~12个月后，HBeAg转阴率为33%，血清HBV DNA转阴率为37%，HBsAg转阴率为8%。对于HBeAg转阴的患者，其疗效一般会长期维持。有研究表明，HBeAg转阴患者中80%~90%在4~8年内其HBeAg持续阴性[9]。长期的临床随访(7~10年)研究表明，IFN-α治疗可显著改善HBeAg转阴患者的预后，其肝硬化并发症及肝移植发生率显著降低，累积生存率显著提高[10]。目前，临床试验又应用新一代的聚乙二醇-IFN-α(PEG-IFN-α)治疗乙型肝炎，并取得了不错的疗效[11]。
HBeAg阴性的CHB患者，其体内感染的HBV DNA的前核心区发生了突变，从而不能表达HBeAg。这类患者对IFN-α的反应性比HBeAg阳性患者差，有报道显示，以HBV-DNA转阴和转氨酶水平恢复正常为标准，其IFN-α治疗的长期有效率仅为15%~18%[12]。对HBeAg阴性患者采用IFN-α治疗24个月，治疗结束21个月后，其有效率为30%。HBeAg阴性患者IFN-α治疗后，持续应答者发生肝硬化及其并发症的几率和死亡率与治疗无效，治疗后复发与未治疗者相比明显降低[13]。
1.2 胸腺肽α1
胸腺肽α1(thymosin alpha-1, Tα1,Zadaxin)是20世纪70年代末期从胸腺素第5组分(TF5)中分离纯化出的一种小分子生物活性多肽。Tα1分子含28个氨基酸, 广泛存在于机体的胸腺上皮细胞、外周血、大脑、垂体、、滤泡液和羊水中。Tα1在机体免疫应答过程中充当十分重要的角色，其抗HBV的作用机制尚未明确，目前认为可能和增强T细胞及NK细胞应答功能及增强IL-2及IFN产生有关。
Chan HL[14]等实验证明，胸腺肽组与安慰剂组相比治疗结束，治疗结束后6个月、12个月生物化学反应无差异。结论认为，对于慢性乙型肝炎病毒感染胸腺肽能有效抑制病毒复制，但此影响延迟直至停止治疗后12个月。现有剂型为注射剂，疗程6个月，基本和干扰素相似，无任何副作用。胸腺肽α1还可以作为疫苗辅助药来加强乙肝疫苗的效果，其作用特点表现为延迟效应。在治疗结束时对胸腺肽α1的效应率很低，但随访观察中完全效应的病例逐渐增加。单用胸腺肽α1治疗的效应率不高，主张与其他抗乙肝病毒药物联合应用。
2 化学类药物核苷类似物
2.1 拉米夫定(lamivudine,3TC)
拉米夫定是新型核苷类药物，全称2',3-二脱氧-3-硫代胞嘧啶(3TC)。其进人细胞后，磷酸化为三磷酸拉米夫定而发挥作用。拉米夫定作用的靶位是HBV聚合酶反转录活性YMDD(酪氨酸、蛋氨酸、门冬氨酸)基序。在HBV复制周期中，HBV侵入细胞内，其核心部分进入胞核，部分双链的环状DNA分子转变成超螺旋共价闭合环状DNA(cccDNA)，然后合成前基因组RNA，再以此为模板在HBV聚合酶作用下反转录负链DNA，最后复制成部分双链的环状DNA，HBV聚合酶的抑制将抑制前基因组RNA反转录为负链DNA，阻断新合成HBV-DNA的链化，从而抑制HBV的复制。 拉米夫定可快速高效抑制HBV-DNA复制。香港、台湾等地的双盲、安慰剂对照研究[15]发现，每天100 mg拉米夫定口服治疗2周，病人血HBV-DNA比基础值下降97%。每天100 mg拉米夫定治疗52周和安慰剂的HBV-DNA阴转率(
拉米夫定特异性抑制HBV聚合酶反转录活性部位，故毒性极低。迄今为止的临床试验中不良反应的发生率及严重程度和安慰剂组相比无显著性差异，试验病人耐受良好。在临床前动物实验中，使用大于临床治疗剂量几十和几百倍的拉米夫定对大鼠、猫和狗的主要器官无毒性。拉米夫定治疗中存在的问题：停药后反跳，胆红素升高。长期拉米夫定治疗，随着敏感株迅速被抑制，耐药株会逐渐出现。对拉米夫定耐药的HBV突变主要是HBV聚合酶C区的酶活性区YMDD基序的变异，其中蛋氨酸(M)被缬氨酸(V)或异亮氨酸(I)替代。YMDD突变株的复制能力低于野生株[17]，因此，继续应用拉米夫定，HBV-DNA的回升往往低于治疗前的水平，一般不出现临床病情加重或恶化。
2.2 阿德福韦(adefovir)
阿德福韦酯在体内迅速完全代谢为母体药物阿德福韦，在细胞激酶作用下磷酸化为活性代谢产物二磷酸盐-PMEApp，此产物与酶的自然底物三磷酸脱氧腺苷(dATP)竞争，抑制HBV-DNA聚合酶(HBV逆转录酶)或通过整合到病毒DNA链后使其发生链终止；PMEA本身也可直接整合到HBV-DNA链中，形成DNA链终结子[18]，使HBV-DNA链停止复制，因而它具有较强的抑制HBV-DNA复制的作用。在为期48周的随机、双盲、安慰剂对照临床试验(序号分别为437及438)中阿德福韦口服剂量为10 mg/d (n=700)[19,20]。试验结果表明，437研究中治疗组与对照组发现肝活检病理改善率分别为53%和25%，血清HBV-DNA对数值分别下降lg(3.57±1.64)和lg(0.98±1.32)，ALT正常率分别为48%和16%。438研究中治疗组与对照组发生肝活检病理改善率分别为64%和35%，血清HBV-DNA对数值分别下降lg(3.65±1.41)和lg(1.32±1.25)，ALT正常率分别为72%和29%。HBeAg阴转率在437研究中分别为12%和6%，继续给药阿德福韦至72周，在此期间HBV-DNA下降程度同前48周的治疗期相同。同时437研究中ALT正常率增加，肝移植病人的临床试验中也取得相似疗效。虽然拉米夫定是抑制HBV的有效的核苷类似物，但在长期应用之后，病人经常出现耐药性，并且随用药时间的延长发生耐药性的比例增加，导致其疗效明显降低[22]。阿德福韦对于拉米夫定耐药病毒株有显著的抑制作用[23]。在迄今为止的实验中，阿德福韦显示了良好的安全性及有效性。
2.3 恩替卡韦(entecavir)
恩地卡韦为新型碳环2-脱氧鸟苷，在体内在磷酸激酶的作用下形成活性的三磷酸化合物，拮抗HBV所需要天然底物脱氧鸟苷三磷酸（dGTP），在细胞内作用半衰期为15 h，在人体内不被肝细胞代谢，主要从肾脏排出。恩地卡韦的作用靶点为HBV的逆转录酶，可以在所有3个环节抑制HBV逆转录酶活性，包括碱基引导（base priming）、从mRNA前体反转录成负链以及HBV-DNA正链合成。
在体外HBV-DNA转染的HepG32细胞的药物抗HBV实验中发现，它是现有抗HBV核苷类似物中作用最强的一种。其抗HBV作用大于LAM 1 000倍，并可降低肝组织中cccDNA量和病毒抗原量。不但对野毒株具有显著抑制作用，而且对基因突变株也具有同样的抑制作用，并且对拉米夫定、泛昔洛韦的耐药病毒株仍然敏感。美国FDA公布的资料表明[24]，对于核苷类似物处治者，无论HBeAg阴性还是阳性，治疗48周后，恩地卡韦治疗组患者的组织学改善比率均显著高于拉米夫定对照组；HBV-DNA较基线的降低幅度以及血清ALT复常率，实验组均显著优于对照组[25]。Wong等[26]对Ⅲ期临床研究组的部分病例进行了肝细胞内HBVcccDNA的检测，初步结果显示治疗48周后恩地卡韦降低肝细胞内HBVcccDNA的作用强于拉米夫定。国内外对恩地卡韦的临床研究结果相似，在未经抗病毒治疗的患者中，总的不良时间发生率为：恩地卡韦0.1 mg组45%、恩地卡韦0.5 mg组40%，安慰剂组42%，无1例发生药物相关的不良事件[27]。
基本适应证为有HBV活动性复制和血清学或肝组织学炎症指标的成年慢性乙肝患者。其疗程在1年以上，目前对停药指征尚无明确规定。治疗期间和停药后密切监察和随访[28]。
2.4 其他
其他抗HBV病毒的核苷类似药物还有泛昔洛韦( famcictovir)、利巴韦林(ribavirin) 、阿糖腺苷(Ara-A)、单磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP)，它们通过作用HBV复制不同的阶段来抑制病毒。在临床验证的核苷类似物新品种还有替诺卡韦(tenofovir）、特必夫定(telbivuding)、克来夫定(clevudine)和恩曲他滨(emtricitabine)等，它们比拉米夫定有相同或更高的抗病毒效果，而且对拉米夫定耐药株有效。
3 免疫调节药物
3.1 胸腺因子D
胸腺因子D 对HepG2.2.15细胞分泌的HBsAg和HBeAg有剂量依赖的抑制作用。对HBsAg的抑制效果要优于对照药物IFNα-2b，对HBeAg的抑制效果要略低于对照药物IFNα-2b。现在发现热休克蛋白gp90或它的N-末端片段注入乙肝患者，细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)免疫应答加强，显示其可能通过增加CTL免疫应答增加机体抗乙肝病毒和原发性肝癌的能力[29]。
3.2 树突状细胞(dendritic cell,DC)疫苗
树突状细胞作为抗原提呈细胞在激发抗病毒免疫应答中起着重要的作用。利用HBV特异蛋白在体外预先制备的DC而制成的自体疫苗可望成为未来的治疗方法[30]。
4 其他药物
抗肝炎病毒基因治疗的药物或策略包括反义技术、核酶、基因免疫、干扰肽或蛋白质、负性突变体、单链抗体、RNAi等目前正在研发之中。
5 结语与展望
抗病毒治疗的成败是慢性肝炎能否治愈的关键，由于乙肝病毒进入肝细胞后产生的cccDNA对各种药物的耐药性，细胞核内的cccDNA难以清除，造成停药后，病毒复制的反弹以及长期药物治疗所导致的乙肝病毒突变株的产生，使得到目前为止，对HBV的治疗尚没有一种特效的药物能够达到满意的治疗效果。
随着分子生物学和重组DNA技术的迅速发展，基因治疗及基因疫苗的进一步研制，清除HBV，彻底治疗慢性乙肝将成为一种可能，但总的说来，HBV基因治疗的研究仍有相当长的路要走。尽管HBV基因治疗困难重重，但基因技术仍为HBV治疗带来了新的希望，通过广大学者不懈的努力，相信在不久的将来会取得一定的突破。
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（收稿日期：2007-09-20）