胃肠道间质瘤36例临床分析
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摘 要 目的:探讨胃肠道间质瘤临床特点及诊断与治疗效果。方法:回顾性分析经病理证实的36例胃肠道间质瘤患者的临床和病理资料。结果:36例均行手术治疗,其中良性GIST 20例,交界性10例,恶性6例。在30例获随访2～3年的当中,有2例死于肿瘤复发转移,1例术后28个月复发再行手术治疗,其余病例均存活。结论:GIST术前诊断较困难,确诊要依赖于病理学检查。手术是主要的治疗方法,分子靶向治疗也具有辅助意义。
关键词 胃肠道间质瘤 诊断 外科治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.120
AbstractObjective:To summarize the clinical character, diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumor.Methods:The clinical and pathologic data of 36 GIST patients were retrospectively analyzed,which were treated and pathologically proved by lacteal peaceful of my hospital.Results:Gastrointestinal stromal tumor 36 cases all received operations,in which 20 cases of benign GIST,10 cases of junctional,6 cases of m alignant.30 cases was2～3 years of followup,in which 2 cases died of tumor recurrence and metastasis,1 cases received operation again which relapsed after 28 months. Conclusions:The preoperative diagnosis of GIST is more difficult,and the definite diagnosis of GIST depends on the pathology diagnosis.Radical surgery is the best treatment for GIST,and molecular targeted therapy has a promising assisted effects.
Key words gastrointestinal stromal tumor;Diagnosis;Surgical treatment
胃肠道间质瘤(GIST)是胃肠道间叶源性肿瘤中最常见的一种,它由原始相对未分化的间叶细胞增生而形成,是指从食道到直肠的一类间叶源性肿瘤。但目前认为GIST起源于消化道CD117表达阳性的、富于梭形、上皮形或多形性细胞的非上皮源性肿瘤。近年来GIST其诊断、鉴别诊断及治疗仍较为困难[1]。我科自1995～2007年收治36例GIST患者,并对其临床特点、诊断和治疗方法进行了分析,现报告如下。
资料与方法
1995～2007年收治胃肠道间质瘤患者36例,其中男24例,女12例,年龄20～75岁,平均54岁,病程2天～5年。肿瘤分布部位:胃间质瘤25例(占69.4%),其中胃底部8例、体部12例、窦部5例;十二指肠降部间质瘤1例(2.8%);小肠间质瘤8例(22.2%),其中空肠6例、回肠2例;升结肠间质瘤2例(5.6%)。均行手术治疗并经病理及免疫组化确诊符合诊断标准。
临床表现:①消化道出血20例,以呕血和黑便为主,多见于胃和十二指肠GIST;②腹胀与腹痛16例,腹痛伴腹部肿块10例,多见于小肠GIST;③不完全性肠梗阻6例,多见于小肠或结肠GIST;④贫血18例。
术前辅助检查:25例胃间质瘤患者行胃镜检查,其中诊断为胃间质瘤3例、胃平滑肌瘤8例、胃黏膜下肿瘤伴溃疡12例、胃恶性肿瘤2例。20例行上消化道钡餐检查均见胃腔充盈缺损;1例十二指肠间质瘤胃镜提示十二指肠降段肠壁受压;8例小肠间质瘤B超、CT检查表现为腹腔圆形或椭圆形肿块,其中CT或MRI检查具有较高的准确性,可清晰显示肿瘤是否侵犯周围组织器官;2例升结肠间质瘤结肠镜未能明确诊断,CT检查提示右下腹实性占位病变。
病理检查:36例中,良性间质瘤20例,肿瘤平均直径3.5±1.5cm,其有丝分裂计数平均1.2±0.5/50HPF;交界性间质瘤10例,肿瘤平均直径5.3±1.5cm,有丝分裂计数平均3.3±1.2/50HPF;恶性间质瘤6例,肿瘤平均直径8.5±1.5cm,有丝分裂计数平均7.2±0.5/50HPF。免疫组化表达检测结果:CD117阳性34例,CD34阳性20例;SMA阴性28例,S100阴性26例。
手术方法:36例均行手术治疗,手术切除率100%,未发生严重手术并发症。其中行近端胃切除4例,远端胃切除6例,胃楔形切除15例;行十二指肠降段肿物切除端端吻合1例;行小肠部分切除端端吻合8例;行右半结肠切除2例。
结 果
有30例获随访2～3年,其中2例死于肿瘤复发转移;1例小肠恶性间质瘤术后28个月复发再行小肠部分切除术,并予口服甲磺酸伊马替尼治疗,肿瘤未见明显增大;其余病例均存活至今。
讨 论
胃肠道间质瘤临床特点:GIST占消化道恶性肿瘤的2.2%,主要患者在40～75岁,男性多于女性,多发于胃和小肠,其中发生于胃52%～58%,小肠25%～35%。最常见症状是腹部不适、腹痛或可扪及腹部肿块,其次是由肿瘤引起的消化道出血或贫血以及少见的食欲不振、恶心、肠梗阻等。十二指肠GIST能引起梗阻性黄疸,有的患者以远处转移为首发症状,约1/3患者没有症状,多在常规体检或其他手术时被发现。GIST肿瘤一般在消化道内呈腔内生长,肿瘤直径1～40cm。直径较大肿瘤可表现为坏死、出血及类似溃疡等症状;而直径较小的很少有症状,因而容易被误为是良性肿瘤。GIST复发率极高,通常复发的部位在局部或肝脏,但周围淋巴结转移少见。
胃肠道间质瘤诊断:GIST诊断因其缺乏特征性和临床表现不确切,往往诊断较困难,术前易误诊为胃肠道良恶性肿瘤。诊断GIST主要有赖于纤维内镜、肠道造影和病理活检。但内镜检查对于黏膜下病变及腔外病变效果不理想,而且GIST通常不破坏消化道黏膜,术前难以取得病理组织,因此内镜活检阳性率较低。螺旋CT扫描是GIST较好的检查方法,定位快速准确,密度分辨率高,能清楚显示瘤体及邻近结构的关系,为手术方案的制定提供必要的影像信息。细针穿刺活检虽有可能得到术前诊断,但会引起肿瘤破裂,导致肿瘤播散和出血,因此不建议应用。GIST良恶性判断:将GIST的恶性指标分为肯定恶性指标和潜在恶性指标,从而把GIST分为良性间质瘤、潜在恶性间质瘤及恶性间质瘤。肯定恶性指标为:经病理证实的远处转移和浸润邻近脏器。潜在恶性指标:胃间质瘤>5.5cm,肠间质瘤>4cm;胃间质瘤核分裂数>5/50HPF,肠间质瘤只要出现核分裂就具有潜在恶性;肿瘤坏死明显;核异性大或细胞密度大;上皮样间质瘤中出现腺泡状结构或细胞球结构。研究认为,GIST的良性、交界性及恶性病例的分布与部位有关,GIST发生在胃或肿瘤直径
手术治疗意义:手术治疗是GIST最有效的方法,手术切除范围应根据肿瘤大小、部位、性质等决定。术中进行快速冰冻切片活组织病理检查,除定性诊断外,可同时对切缘进行检查,以保证根治性切除。肿瘤的完整切除是影响患者生存时间的重要因素,完全切除使患者的生存时间明显高于不完全切除术患者的生存时间。由于GIST不同于消化道上皮恶性肿瘤,很少转移到淋巴结,所以不提倡系统性淋巴结清扫[3],但必须保证切缘无肿瘤细胞残留,切除范围应距肿块5cm。小肠的GIST应最大限度地切除相应的小肠系膜,以防止复发。十二指肠GIST对于高度恶性或低度恶性而年龄较轻的患者,宜行胰十二指肠切除。对于低度恶性或手术风险较大的患者可考虑局部切除。术前伴肝转移或术后复发、肝转移的病例,能切除者首选手术切除,难以切除的转移病灶可选择术后药物治疗。
特异性靶向治疗意义:甲磺酸伊马替尼是一种选择性酪氨酸蛋白激酶抑制剂,能选择性抑制酪氨酸蛋白激酶介导的细胞信号传导,从而抑制间质瘤细胞的代谢和繁殖,促进细胞的凋亡。其作为新一代靶向药物用于治疗不可切除的或已转移的恶性GIST,疗效已得到临床证实,有效率达81%。甲磺酸伊马替尼也可作为有效的辅助治疗,且与化疗药物有协同作用,所以甲磺酸伊马替尼治疗GIST已成为靶向治疗肿瘤成功的典范[4],开创了分子靶向治疗肿瘤的可行模式,有望今后将运用到其他肿瘤的治疗。
参考文献
1 娄越亮,陈华,张燮良.96例胃肠道间质瘤临床诊治分析.中华肿瘤杂志,2004,26:437-439.
2 Corless CL,Fletcher JA,HeinrichMC.Biology of gastrointestinal stromal tumors.JClinOnco,2004,22:3813-3825.3 王奇璐.胃癌诊断学.北京中国协和医科大学出版社,2002:197.
4 沈琳.胃间质瘤的外科治疗.中国实用外科杂志,2006,26(8):588.