小儿麻醉的呼吸管理体会
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目前随着小儿麻醉设备、监测仪器的快速发展和广泛应用，小儿麻醉的安全系数大大提高。在小儿围麻醉期的麻醉并发症中，原发于呼吸道并发症占主导。小儿(合并有心血管疾病者除外)的循环系统功能代偿力强，血管弹性良好。而呼吸系统功能脆弱，代偿能力、储备能力都差。呼吸道解剖、生理的特点也容易受外界因素的干扰。回顾诸多麻醉出现险情报道，许多麻醉并发症是呼吸系统出问题在前，循环系统发生问题在后。
小儿胸廓呈圆桶形，吸气容量、肺活量及功能残气量少，气管支气管黏膜柔嫩，管腔小易充血水肿，纤毛运动差，黏液腺分泌少，肺弹力组织发育差，整个肺部含血量多含气量少，因此，极易造成呼吸道阻塞引起肺不张、肺瘀血，最终缺氧，现就近几年来317例小儿麻醉在呼吸管方面的体会进行总结。
资料与方法
本组患儿317例，男187例，女130例，年龄新生儿～12岁，体重2.5～50kg，除本次需手术治疗的疾病外，无其他并发症。手术种类包括先天性尿管下裂成型术32例，先天性食管闭锁成型术3例，先天性胆道闭锁12例，特发性脊柱侧弯矫形术12例，腹股沟斜疝行疝囊高位结扎术79例，隐匿性行下降固定术35例，颅脑外伤行开颅血肿清除术23例，上下肢骨折行闭合复位内固定76例、行切开复位内固定45例，烧伤伴颈胸粘连行瘢痕切除自体植皮5例，先天性髋关节脱位切开复位粗隆下移内固定2例，肠梗阻手术1例。
麻醉方法及监测：手术前30分钟肌注安定、阿托品，接患者前再次听诊双肺，平车推入手术室，开放静脉通路，监测Bp、ECG、SPO2，麻醉选择根据手术大小、手术部位、手术时间、病情、年龄等综合考虑，基础麻醉为咪唑安定0.2mg/kg，氯胺酮2mg/kg静脉缓慢注射，静脉用药有芬太尼、γ-羟丁酸钠、异丙酚、吸入药物有安氟醚、异氟醚、七氟醚等，实施的麻醉有静脉+局麻45例，清醒硬膜外麻醉25例，基础+硬膜外麻醉89例，硬膜外麻醉+气管内插管全麻54例，气管内插管全身麻醉77例，基础麻醉+臂丛阻滞17例。
结果
317例患儿中，给基础麻醉时出现缺氧青紫7例，插管时痰液阻塞导管致青紫2例，麻醉选择不当出现缺氧青紫2例。这11例患儿SPO2从100%开始下降到青紫的时间很短约15秒。
处理：发现后及时处理，经吸痰、加压面罩辅助呼吸后SPO2均恢复至95%以上其中1例改行气管插管全麻，术后均无后遗症。
讨论
肺的发育从胎儿开始直到少年期，这期间麻醉手术面临的是不同成熟度肺的生理扰乱。小儿对呼吸道感染的易感性高，其部分原因是呼吸道储备有限，小儿氧耗量高，逐渐由出生时的7ml/(kg?分)减少至成人的3～4ml/(kg?分)。虽然小儿肺的弹性回缩力与年青人相似，但胸壁的向外弹力比气青人低(压力一容积曲线移位)，决定小气道开放的胸腔负压的绝对值亦低于年青人，因此直立时肺内压呈梯度下降，潮气呼吸时，气道关闭的倾向增加。清醒状态下，隔肌的活动与肋间呼气肌的张力可以维持肺容量。小儿2岁时肋骨骨架形状发生改变，逐渐与成人相同，但婴儿期肋骨骨架呈水平状，限制了胸廓扩张的潜力，而婴儿期肋骨骨架对吸气的作用却逐渐增加，9个月时几乎与成人平静呼吸时相似。由于胸壁的不稳定性和隔肌易于疲劳，婴儿的“通气泵”(肋骨骨架、隔肌、腹肌及辅助肌)效能较年长儿低。
小儿氟烷麻醉中，肋骨骨架对通气的作用受到抑制，在婴儿，膈肌收缩引起高度变形的胸壁矛盾内向运动，通气的有效率降低，膈肌易于疲劳。所有这些因素不仅使婴幼儿的易感性增高，而且麻醉时不良通气效应也增高。
目前随着小儿麻醉设备、监测仪器的快速发展和广泛应用，小儿麻醉的安全系数大大提高。因此麻醉医师应具备高度的责任心，同时还要具备高质量的监测手段，听诊器为一常用仪器，可判断麻醉中的呼吸情况，是判断气管内导管是否到位，判断导管有无阻塞的不可缺少的工具，同时，SPO2和呼气末CO2测定可更好地监测呼吸质量，但应注意SPO2需有一段反应时间，呼气末CO2的监测仅限于气管内插管的患者。缺氧可发生在麻醉的各个环节：1给基础麻醉时出现的缺氧主要发生在年龄偏小的患儿，除考虑药物本身的作用外，还应考虑给药速度，而最主要的是患儿离开父母到陌生环境的恐惧心理，哭闹致口咽部分泌物增多，给药后抑制吞咽反射，痰液刺激导致喉痉挛而缺氧，此时迅即将头转向一侧，面罩加压给氧即可逆转。2本组病例中诱导时出现缺氧的是1例急性肠梗阻患儿，一般情况差，中度脱水，肺部并发感染，湿啰音明显，清醒局麻药喷喉，芬太尼、γ-羟丁酸钠、司可林诱导后明视下顺利插入气管导管，但大量痰液涌出阻塞导管致缺氧，迅速吸引后好转，故小儿麻醉应备齐各种应急设备，吸痰管尤为重要。3卧位手术患儿的麻醉应慎重，1例12岁脑瘫性双跟腱挛缩患儿，清醒硬膜外麻醉下术者分两组同时行双侧跟腱延长，手术历时15分钟，缝合皮肤时患儿诉难以耐受此而不合作，遂给安定2.5mg，氯胺酮25mg静滴，3分钟后正贴敷料时突发喉痉挛缺氧，立即翻身面罩加压给氧后很快好转，此属基础麻醉过浅所致，如果选择气管内插管全麻则可避免此险情。4小儿气管长度短，术中变动时较成人更容易使导管脱出或进入一侧主支气管，致SPO2下降和呼气末CO2分压上升，因此术别是变动后再次确认导管位置很有必要。
参考文献
1孟庆云,柳顺锁,主编.小儿麻醉学.北京:人民卫生出版社,1997:1-8.
2汪祖巾,等.小儿麻醉与呼吸.国外医学?麻醉学与复苏分册,1994,15:13-15.