全科医生对一例泌乳症患者的临床处理
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病例回顾
患者，女，23岁，以“双乳腺泌乳4天”就诊。
现病史：4天前患者感到双侧乳腺分泌少量乳汁样的液体，即使在没有挤压的情况下也有双侧乳腺间歇性自发泌乳，挤压后泌乳更加明显。分泌的液体中没有血，无疼痛，无肿块，曾去医院就诊，乳腺超声显示双侧乳腺增生。患者月经规律，每次5～7天，月经周期30～40天，未停经，无不规则阴道流血，无痛经，经量正常。未婚，否认性生活史，无头痛，无肌力改变或感觉异常，无视物或视野异常，无头疼，无发热或体重减轻，食欲和睡眠正常。无尿痛、血尿、脓尿，大便正常，无便秘或腹泻。
既往史：出生后有脊柱裂，曾手术治疗；过敏性鼻炎。
用药史：因过敏性鼻炎发作，近4个月每天口服氯雷他定10 mg至今。近1个月，几乎每晚都应用0.05%盐酸羟甲唑啉鼻喷雾剂，尽管医生告知不能连续应用超过3天。
过敏史：无药物过敏史。
个人史：无吸烟、饮酒、吸毒史，未婚。
查体：BP 113/56 mm Hg，P 60次/min，无发热，眼、耳、鼻、口咽部检查未及异常。心肺听诊未闻及异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。腰骶部正中有一个约5 cm×10 cm×5 cm的包块，柔软，无压痛，一个长约12 cm的疤痕横行在包块上。双下肢无水肿。神经系统检查：12侧颅神经检查正常; 无视野缺损或复视。双侧膝关节外展肌力正常，内收肌力减弱，双足背曲肌力弱，双下肢内侧感觉正常，外侧感觉减弱。双乳腺检查：对称，未触及肿块，无触痛，当挤压双侧时会有乳汁样浆液性液体自双侧多个乳管开口处对称性流出（无血液，潜血检查阴性），无双侧腋窝淋巴结、锁骨上淋巴结或其他浅表淋巴结肿大。
评估：（1）双侧乳腺泌乳原因待查（高催乳素血症？甲状腺功能低下？与刺激相关？）；（2）脊柱裂手术后。
处置：（1）实验室检查：催乳素（PRL）、促甲状腺激素（TSH）、血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）；（2）因患者目前没有
讨论分析
高催乳素血症是一种血浆中催乳素水平升高的情况。催乳素是由于垂体前叶产生催乳素的细胞分泌一种198氨基酸多肽激素，而下丘脑对其分泌起双向调节作用，促甲状腺激素释放激素（TRH）能促进泌乳细胞分泌催乳素，多巴胺对此细胞分泌催乳素起抑制作用。生理状态时催乳素的功能主要是促进乳腺细胞发育、保证乳汁分泌，正常血浆水平通常是小于25 μg/L。
引起催乳素血症的原因：（1）垂体催乳素瘤，或甲状腺功能减低，胸壁创伤，肝、肾功能异常（使催乳素在体内清除减慢）引起。（2）药物原因，如多巴胺受体抑制剂或干扰多巴胺合成的药物。还有抗精神病药物（奋乃静、氯丙嗪、利培酮、丁螺环酮、阿普唑仑等），抗抑郁药［五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），单胺氧化酶抑制剂（MAO-I）及三环类］，胃动力药（如甲氧氯普胺、多潘立酮），抗高血压药（甲基多巴、利血平、维拉帕米），鸦片类药物（吗啡、可卡因），H2受体阻断剂（西咪替丁、雷尼替丁）以及抗癫痫药物芬氟拉明，毒扁豆碱等。（3）睡眠、应急、妊娠、哺乳、性生活后，被吸吮或刺激后会导致催乳素水平增高。（4）血中巨催乳素过多也会导致高催乳素血症。循环中85%的催乳素是单体分子，也有以双分子“大催乳素”以及更大的多分子结合的“巨大催乳素”。巨催乳素即指这些多分子结合的催乳素。但是这些大的催乳素多聚体分子不能和催乳素受体结合而产生临床症状。没有症状的患者如果出现高催乳素血症也应考虑血中巨催乳素过多症。（5）原因不明的高催乳素血症可以认为是特发性高催乳素血症。
临床表现：女性表现为泌乳、闭经，高催乳素血症可以抑制下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）及垂体促性腺激素的分泌，抑制排卵和/或缩短黄体期引起不育，骨质疏松。男性表现为
低下、障碍、少精、不育、脱发、乳腺发育、泌乳、骨质疏松等。不同病因的高催乳素血症可伴发不同症状，如催乳素瘤可以压迫临近组织引起视野缺损、眼外肌麻痹、头痛等。甲状腺功能过低的患者可能有甲状腺减低的症状。
实验室检查：催乳素，甲状腺功能，肝、肾功能，女性患者必要时行妊娠试验检查，男性患者如果有障碍应化验睾酮水平，必要时查生长素水平。如果血催乳素水平大于200 μg/L，催乳素瘤的可能性增大；如果小于100 μg/L，催乳素瘤的可能性比较小；如果超过200 μg/L，可考虑做垂体区磁共振检查；如催乳素水平在100 μg/L～200 μg/L，可以根据临床症状决定是否做磁共振检查。
临床评估和诊断：如果高泌乳素血症，首先排除生理原因还是药物原因，还需要排除巨催乳素血症（通常是无临床症状，患者的性腺和生殖功能均正常，血催乳素水平轻度升高）。如非上述原因所引起的高泌乳素血症则需在另外时间重复化验，血催乳素水平仍高于正常值，需除外其他可能引起高泌乳素血症的病因，如甲状腺功能低，肝、肾功能异常等；建议做相关检查，如化验甲状腺功能等。如果仍未发现病因，则考虑垂体区MRI检查，结合MRI结果分类为：未发现垂体肿瘤；发现垂体肿瘤直径＜10 mm（垂体微腺瘤）和发现垂体肿瘤＞10 mm（垂体大腺瘤）。
治疗：（1）生理原因引起的高催乳素血症：如非哺乳期，建议患者避免刺激乳腺，如果是其他生理性原因，应解释原因并给予安慰。（2）巨催乳素血症不需要特殊治疗。（3）药物原因引起者逐渐停药或选择合理的替代药物。（4）对甲状腺功能减低，肝、肾功能异常等引起者，需要先对因处理；（5）如果MRI未发现肿瘤或垂体肿瘤直径＜10 mm，患者无显著的临床症状，可以考虑每12个月复查一次血催乳素水平；如果MRI未发现肿瘤或垂体肿瘤直径＜10 mm，有显著的临床症状影响患者生活，可以考虑应用多巴胺受体激动剂治疗；如多巴胺受体激动剂溴隐亭可以减少催乳素分泌，可帮助消除闭经及不育。溴隐亭起始剂量为2.5 mg，2次/d，口服，逐渐加量到起效治疗剂量2.5～15 mg/d；如果月经恢复，应考虑怀孕的可能性和避孕需求，未避孕且停经3天以上应检查是否怀孕，妊娠期停药。长期随访中90%～95%垂体微腺瘤的患者很稳定，而大约有1/3～2/3的特发性高催乳素血症患者不经任何治疗也会自行缓解。（6）如果MRI发现垂体肿瘤＞10 mm，建议请专科医生（内分泌医生和神经外科医生）会诊。对于较大的有临床症状的垂体催乳素瘤（如引起视野缺损），且对药物治疗无效时，医生可能会考虑手术治疗。
本文患者出现泌乳的临床症状，不符合巨催乳素血症；详细询问用药史未发现可能引起高催乳素血症的药物。全科医生同时规范了该患者过敏性鼻炎的用药治疗，建议必要时应用抗组胺药物，短期应用减轻鼻充血的药物以防止副作用。患者血催乳素水平升高，MRI没有发现垂体瘤，仅有轻微的泌乳现象，不影响生活；月经规律，未婚，没有生育要求，目前不需要药物治疗，但需要密切观察，6个月后复查血催乳素水平并复诊，并根据复诊情况考虑是否做骨密度检查及其他检查和治疗。全科医生建议患者病情变化随诊。患者和家人对我们给予的治疗建议和医疗服务很满意。
在此患者的诊疗过程中，我得到了同事Peter Burgos MD，Carlton Bare MD， David Larrabee MD及Brian Holsinger DO四位医生的真诚帮助。我曾多次向他们咨询，他们也亲自陪同我检查患者，商量治疗方案，甚至电邮给我治疗意见，一同查找资料，分享治疗高泌乳素血症的治疗经验及以前同类患者的专家会诊意见。我从同事那里得到了非常大的支持并从中学习到了很多宝贵知识，再此深表感谢！
（注：由于版面限制，参考文献已略，如有需求，请与本刊编辑部联系。）