78例产妇采用CSEA分娩镇痛的护理体会
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【摘要】 通过对78例产妇在分娩中采用csea（腰麻-硬膜外联合麻醉）技术镇痛，实施麻醉前后综合护理，结果体会到在产程护理中积极采用心理护理和精神预防性镇痛法，能够有效减轻镇痛药物副作用，提高分娩镇痛效果。
产痛是绝大多数女性一生中经历最剧烈疼痛，在医学疼痛指数上，产痛仅次于烧灼伤痛，排在第二位[1]。减轻产妇分娩时痛苦，减少分娩过程中不必要体能消耗，使其能享受分娩喜悦，同时降低剖宫产率，这是所有产科工作者和麻醉科工作者共同的目标，也是社会文明进步程度反映。CSEA技术（腰麻-硬膜外联合麻醉）及新型罗哌卡因和舒芬太尼，联合应用于分娩镇痛是目前国内较为先进一种分娩镇痛方法。本人2010年在北京妇产医院学习期间，观察了312例产妇实施分娩镇痛，亲自对78例产妇实行一对一综合护理。现将临床护理体会总结如下。
1 临床资料
78例初产妇，平均年龄29.5岁，孕36周～41周（平均39周），单胎，头位，大专及以上学历，经过门诊专家评估具备自然分娩条件。临产后入产房待产，观察产程进展，宫口开大2cm～3cm时由产妇提出要求，经产科医生和麻醉科医生共同评估具备分娩镇痛条件，可以实施分娩镇痛。
2 护理方法
2.1 麻醉前护理
2.1.1 心理护理 这个阶段的产妇往往由于刚开始的剧烈疼痛对分娩失去信心。实施麻醉前首先要和产妇进行充分的沟通，建立良好的护患关系，使产妇信任医务人员的努力工作是镇痛成功的第一步。同时要坚定产妇自然分娩的信心。一方面要让产妇相信分娩镇痛可以明显缓解产痛，而且经过良好的护理和她的努力配合一定能够顺利渡过整个分娩过程。另一方面，也要让产妇明白分娩镇痛不是无痛，并不是完全没有痛感，并强调维持盆底肌肉的张力感在二产程中的重要性。
2.1.2 常规护理 协助产妇自解小便；建立静脉通路，一般采取套管针以保证整个产程中产妇能够自由活动，并维持适当的血容量；监测生命体征。
2.2 麻醉中护理 协助产妇维持正确，以便顺利进行麻醉。妥善固定导管以免脱落。
2.3 麻醉后护理
2.3.1 宫口扩张期的观察护理
2.3.1.1 一般护理 麻醉后卧床30 min，避免产妇因下肢麻木摔倒，行心电监测记录血压、脉搏的变化。胎心监测胎儿反应情况。术后为避免产妇出现恶心、呕吐可暂禁食，或少量多次进食，选择粥、汤面条、酸奶、果汁等易消化食物。产妇出汗较多可适当补充咸味食物，糖尿病产妇要注意避免低血糖的发生。
2.3.1.2 精神预防性镇痛 助产士要熟练掌握各种精神预防性镇痛方法，以指导产妇配合使用。⑴各种呼吸方法：包括胸式呼吸、腹式呼吸、喘息式呼吸、廓清式呼吸。根据产妇不同时期指导采用不同的呼吸方式，能有效缓解产妇紧张的心理状态。⑵音乐疗法：选择产妇喜欢的或舒缓的音乐，指导产妇集中注意力听音乐可以短暂忽略疼痛。⑶压迫法或按摩法：用拇指或拳或手掌，按压或挤压髂前上棘、髂嵴、腰骶部、耻骨联合等部位，以产妇感觉舒适为度。⑷及运动疗法：鼓励产妇选择安全的方式进行活动，在待产过程中尽量保持上身直立位。在活动前要始终保证：①产妇下床前要先在床边坐片刻，感觉无下肢麻木、无力等不适，无运动阻滞。②产妇有足够的信心活动。③始终有人在旁边陪同。一般我们最少保证有一名助产士在场，另有产妇家属一人陪同。活动方式可选择坐分娩球，指导产妇利用分娩球进行上下运动。也可使用步行椅协助产妇走动。临床观察绝大多数产妇坐分娩球主观感觉更良好，腰背部疼痛及盆底肌肉坠胀等不适感明显减轻。
2.3.1.3 产程的观察 ⑴每隔2h督促产妇排尿一次，不能自解小便者，及时给予留置导尿。⑵密切观察宫缩，使用分娩镇痛的产妇多数对宫缩的疼痛感不明显，宫缩乏力者及时使用催产素，促进产程顺利进展。
2.3.2 分娩期的护理 在宫口近开全时停用镇痛泵，让产妇恢复盆底肌肉知觉。指导产妇配合宫缩正确使用产力，可使用半蹲位或屈膝抱腿等不同用力。可在宫缩时用手指协助扩张会阴后联合处，使产妇有一个用力指示点。宫缩间隙放松休息，补充水分和热量。
2.3.3 产后护理 产后及时使用催产素预防产后出血。产后2h内每15 min～30 min观察一次宫缩和阴道出血情况，防止产后出血。
3 讨论
CSEA技术应用于分娩镇痛，具有起效快，镇痛完善，安全性高，用药量少，对胎儿影响小，在产程中可允许产妇行走等特点。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，对中枢神经系统及心脏毒性低，运动阻滞轻微等优点，其低浓度时显示有明显感觉运动神经分离现象，可更大程度的减轻对产程的影响，是产科理想的分娩镇痛局麻药。与舒芬太尼联合应用，能降低罗帕卡因的有效镇痛浓度，显著延长镇痛时间[1]。
使用分娩镇痛的产妇，在整个产程护理中要始终考虑到镇痛药物对分娩的影响。待产房间内播放舒缓的音乐，在产妇精神状态良好时鼓励坐分娩球进行活动。尽量保持上身直立位，因为当子宫离开脊柱趋向于腹壁，胎儿纵轴与产轴相一致时，借助胎儿重力和地心吸引力的作用，使胎头对宫颈的压力增加，反射性的引起有效宫缩，促使宫口扩张加快产程进展[2]。同时采用各种调整呼吸和按摩的方法减轻不适，各种放松方法能使产妇从身体上得到放松，更从精神上感到支持和鼓励，增强自信心[3]。产妇活动期间鼓励进食及时补充热量以维持体力。及时督促自解小便，随时观察胎心和宫缩情况。在整个过程中保证产妇的安全是最重要的，要协助产妇保证各种管道的稳定和通畅。
正常分娩胎儿下降过程中，机械牵拉子宫颈促进催产素释放，增强子宫收缩称Ferguson反射，当施行硬膜外神经阻滞时，抑制Ferguson反射，子宫收缩减弱，故在施行麻醉时及时补充外源性催产素增强子宫收缩[4]。神经阻滞后盆底肌肉松弛，神经反射减弱，易导致胎头俯屈旋转障碍，同时麻醉后产妇失去下屏感，更因腹肌和肛提肌松弛使产妇下屏力明显减弱，不能配合宫缩有效的运用腹压而影响二程[5]。因此在宫口近开全时即停止镇痛泵，二程中要积极有效的指导产妇使用产力，能有效的改善这一问题。
4 总结
通过对78例产妇的护理，观察到采取积极有效的综合护理措施可以协助药物的镇痛效果，缓解不良反应，减轻产妇及家属的焦虑情绪，增加产妇的舒适感，提高对产房工作的满意度。作为长期在产房工作的助产士，要不断总结经验，学习新知识，满足不同产妇的需求，为产妇提供更全面更优质的服务。
参考文献
[1] 吴新民，陈倩.分娩镇痛[M]. 第1版，北京：人民军医出版社,2006:65-67,198,221,224.
[2] 冯秀珍.半卧位分娩方式对产程的影响[J].护理研究，2000，14（4）：149-150.
[3] 刘兴会,王晓东. 产科临床热点 [M].第1版,北京:人民军医出版社,2008:42.
[4] 余凌,刘春雷,等.硬膜外分娩镇痛时使用催产素促进产程进展的临床观察[J].临床麻醉 学杂志，2004，20（5）：309-400.
[5] 吕安琪,杭燕南.硬膜外阻滞用于分娩镇痛的效果评价[J].国外医学 麻醉学与复苏分册2002,23（2）：112-113