会阴切开缝合术的正确应用

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会阴切开缝合术是在分娩第二产程中为避免会阴及盆底严重裂伤,减轻盆底组织对胎头的压迫,缩短第二产程,加速分娩常用的手术。近年来在分娩中,初产妇的比例不断增多。胎儿体重成上升的趋势,为了避免发生并发症,减少母婴不必要的损伤,会阴切开缝合术已占我院分娩总数的95%。

适应证

①初产妇会阴紧,分娩时常有不同程度撕裂,切开会阴是为防止不规则撕裂和损伤;②手术助产时,为了便于操作防止会阴裂伤,大多数产妇需切开;③有胎儿窘迫时,应迅速娩出,切开会阴可达到快速娩出的目的;④早产儿虽小,但为了避免损伤娇嫩的胎儿,有必要切开会阴;⑤会阴切开能缩短分娩时间,减少盆底组织松弛,减少产后阴道膨出及子宫脱垂,不影响性生活。

术式选择

常选择会阴单侧切开缝合术或正中切开缝合术两种术式。①正中切开缝合术适宜于:胎儿不大,胎儿体重估计小于3200g,会阴体较高,接产技术熟练,思想高度重视,估计不会发生会阴Ⅲ度裂伤。不适宜难产手术的辅助切开。②会阴侧切缝合术:胎儿较大,胎儿体重>3200g;因产妇或胎儿因素需迅速娩出胎儿者;初产妇需产钳术、胎头吸引术及臀位助产时常规辅助切开术。

缝合技巧

会阴切开缝合术要获得满意的效果,首先要熟悉会阴被切开缝合的组织层次,会阴切开时阴道、前庭黏膜及筋膜、球海绵体肌、会阴深浅横肌、部分肛提肌、皮下组织及皮肤;正中切开时切开阴道、前庭黏膜及筋膜、球海绵体肌、中心腱、皮下组织及皮肤。缝合时要求恢复解剖层次,在阴道黏膜及筋膜内有丰富的血管网络,缝合时要特别注意。其次要选用合适的缝合材料进行正确缝合。

注意事项

争取麻醉效果满意:1%普鲁卡因或0.5%利多卡因行会阴局部浸润麻醉。会阴局部浸润麻醉时,先在切开部位的下外方做一皮丘,向预定切开部位的皮内、皮下、阴道前庭黏膜下注射品10ml,如行侧切可另外在同侧及大前部浸润半圈,以阻滞髂腹股沟神经及生殖股神经的分支,全部为20～30ml。会阴阻滞麻醉时,先在坐骨结节内侧2cm处做一皮丘,以食指及中指伸入阴道内向外后方扪及坐骨棘作引导,将针头水平位进针,边深入边注射药液,达坐骨棘尖端,再后退少许,转向坐骨棘尖端的内侧约1cm处再进1.5～2.0cm,回抽无血即可注入5～10ml。

切口切开:会阴切开的时机以正常阴道分娩应选择在胎儿双顶着冠,会阴体变薄时。手术助产辅助切开术时,应估计切开后5～10分钟内胎儿可娩出时。

选择合适的缝线:我院采用0号制肠线缝合阴道黏膜、肌层及皮下组织。也可用会阴缝合专用线,由于不留针眼,无硬结,对合良好,无需拆线,外表美观,避免丝线外露易引起感染而广收产妇欢迎,但费用较高。

无菌操作:①阴查前擦去肛周大便并再次冲洗消毒,用纱布或棉球遮盖;②切口缝合前应再次消毒切口处,接触及大便后立即更换手套;③缝线下坠到处后,应剪去污染部分;④缝合过程中,勿接触,缝合勿穿透直肠壁;⑤术毕嘱产妇侧卧位,向脊柱方向拭去污物。

正确缝合:正确对合阴道黏膜缘,连续缝合至处女膜环内侧打结,间断缝合舟状窝,不留死腔和裂孔,深度达部分黏膜下组织,可有效预防发生血肿和感染;正确对合皮肤可有效预防切口愈合不佳。

防止会阴撕裂:①准确估计胎儿大小及阴道分娩的难度,巨大儿可能时以选择剖宫产结束分娩为宜;②根据前面将的术式选择原则正确选择会阴切开的术式;③胎儿较大,会阴体较短时,或者需采用产钳助产、臀位助产时切口需适当延长;④娩出胎儿时用力不宜过猛或过快,特别是产钳助产娩出胎儿时,手术者或助手应采用正确方法保护会阴,根据分娩机制娩出胎儿;⑤产钳助产时牵引者与保护者密切配合,贯穿始终,胎头仰伸时取下钳叶,避免括约肌撕裂;⑥产妇不宜过度外展固定大腿。

防止出血过多或会阴血肿:①选择合适的切开时间;②活动性出血应单独结扎或“8”字缝合;③纱布局部压迫止血,胎盘娩出后应尽快缝合切口;④为预防血肿,阴道缝合第一针应超过切口顶端1cm,;⑤缝合深度达部分黏膜下组织,缝线应适度拉紧止血;⑥术毕将一手食指伸入直肠内,另手伸入阴道内对合检查有无会阴血肿;⑦凝血功能障碍者应及时纠正,缝合时更应仔细、严格。

防止异物残留:有些医院产房未执行严格的器械材料清点制度,而且由于手术者多为单人操作,纱布残留偶有发生,尤其是堵塞宫颈用的大纱布,应提高警惕。同时,应预防缝针断裂后残留于会阴伤口。

抗菌素的应用:会阴切开缝合术属于Ⅱ类手术切口,即容易污染的切口,术后应使用抗生素。如青霉素、甲硝唑、喹诺酮类等酌情使用。

防止切口愈合不佳:①选用合适的缝线;②对合良好;③使用抗生素;④拆线不宜过早;⑤有延期愈合因素,如贫血、营养不良等,则应延期拆线;⑥术后每天要检查切口愈合情况,及时处理。

并发症处理

伤口血肿:表现为在缝合后1～2小时,伤口部位即出现严重疼痛,而且越来越重,甚至出现坠胀感。此时应立即告诉医护人员,及时进行检查,及时拆开缝线,清除血肿,缝扎住出血点,重新缝合伤口,则疼痛会很快消失,绝大多数可以正常愈合。

伤口感染:表现为产后2～3天,伤口局部有红、肿、热、痛等炎症表现,并可有硬结,挤压时有脓性分泌物。遇到这种情况,应服用抗生素,并拆除缝线,以便脓液流出。同时可采用理疗帮助消失,或用1:5000高锰酸钾温水坐浴。

伤口拆线后裂开:有些产妇在拆线后发生会阴伤口裂开,此时如已出院,应立即去医院检查处理。如果伤口组织新鲜,裂开时间短,可以在妥善消毒后立即进行第2次缝合,5天后拆线,大多可以再次长好；如伤口组织不新鲜，且有分泌物，则不能缝合，可用高锰酸钾溶液坐浴，并服抗生素预防感染，待其局部形成瘢痕后愈合。会阴伤口要保持清洁:拆线前,每天可用1:1000新洁尔灭消毒液冲洗2次,大便后也要冲洗1次,并应避免大便等脏物的污染。拆线后,多数产妇此时已回到家中,如恶露还没有干净,仍应坚持每天用温开水洗外阴2次。同时,应保持大便通畅,以免伤口裂开,必要时可服些轻泻剂。最好采用坐式大便,并避免上厕所时间太长。