中医辨治自身免疫性甲状腺炎
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关键词：自身免疫性甲状腺炎；辨证论治；中医疗法
中图分类号：R259.814 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）10-0076-01
自身免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis，AT），又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，以甲状腺出现弥漫性淋巴细胞浸润、纤维化、间质萎缩及腺泡细胞的嗜酸性改变为病理特点。中医对本病认识历史悠久，有独特的治疗方法与确切的临床疗效。笔者现就AT的辨证论治探讨如下，以供同道参考。
1 病因病机
中医学无“自身免疫性甲状腺炎”病名记载，据其临床表现，可归属于中医学“瘿病”、“心悸”、“虚劳”等范畴。《吕氏春秋》云：“轻水所，多秃与瘿人。”说明当时已经注意到该病的发生与地理环境有关。隋代巢元方《诸病源候论》指出瘿病主要与情志内伤及水土因素有关，“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之”，并记载了该病的临床特点为颈前方出现状如樱桃之肿物。宋《太平圣惠方》曰：“夫瘿气咽喉肿涩者，由人忧恚之气在于胸隔，不能消散，搏于肺脾故也。咽门者，胃气之道路；喉咙者，肺气之往来。今二经俱为邪之所乘，则经络痹涩气不宜通，故令结聚成瘿，致咽喉肿塞也。”对其病因病理、病位及临床特点等进行了详细描述，认识到瘿病发展到一定程度可以压迫气管和食道。陈无择据瘿病局部症状的不同，将其分为石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿5种，并在《三因极一病证方论》中指出：“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉。”明代陈实功于《外科正宗》中指出本病由气、痰、瘀壅结而成，“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。
综合以上历代相关论述，笔者认为，本病主要是素体禀赋不足所致，七情内伤、饮食及水土失宜与其发病关系密切。女性因经、带、胎、产等生理特点与肝经气血关系十分密切，肝失疏泄容易造成气郁痰阻、气血瘀滞等病理变化，故女性更易发病。情志失调，肝失调达而气机郁滞，气郁化火乃至心火亢盛，临床表现为机体代谢功能亢进；肝郁乘脾，脾胃虚弱，脾虚及肾，日久导致肾阳亏虚，临床则表现为机体代谢功能减低。总之，先天不足，肝失疏泄，气机不畅，气血瘀滞；肝脾不和，脾失健运，痰湿内生；久则气滞、痰凝、血瘀结于颈前而成瘿。正气不足为本病发病的关键因素，病性为本虚标实。
2 辨证论治
2.1 气郁痰阻
本型证见颈前肿块弥漫对称，皮色如常，肿块光滑柔软，活动良好，无触痛，饮食如常，二便可，眠可，病情变化与情志因素有关，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治宜理气解郁、化痰消瘿。方以四海舒郁丸合柴胡疏肝散加减，药用海藻、昆布、海带、柴胡、海蛤壳、海螵蛸、海浮石、川贝母、陈皮、郁金、香附、白芍、当归、茯苓、白术等。
2.2 阴虚阳亢
本型证见颈前肿块肿大对称、光滑柔软、活动良好，五心烦热，手足震颤，性情急躁，心悸消瘦，舌质红，苔少，脉细数。治宜滋阴降火、化痰消瘿。方以三甲复脉汤加减，药用鳖甲、龟甲、生地黄、白芍、玄参、羚羊角、当归、海浮石、牡蛎、夏枯草、珍珠母、石决明等。
2.3 痰郁互结
本型证见颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，经久不消，质地较硬或有结节，活动良好，或质地坚硬，推之不移，按之疼痛，舌质紫黯或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉弦或涩。治宜理气化痰、活血消瘿。方以海藻玉壶汤加减，药用昆布、海藻、海带、青皮、陈皮、黄药子、木香、法半夏、当归、川芎、郁金、穿山甲、三棱、莪术等。
2.4 阳虚痰凝
本型证见颈前肿块中等肿大，可对称，质地坚硬或有结节，畏寒肢冷，健忘乏力，重者周身浮肿，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻，脉濡细。治宜温阳散寒、祛痰化湿。方以阳和汤加减，药用熟地黄、白芥子、鹿角胶、肉桂、炮姜炭、麻黄、甘草、淫羊藿、薏苡仁、白术、茯苓、泽泻、法半夏等。
3 典型病例
患者，女，56岁，因甲状腺肿大3年余，病情加重伴局部肿胀2周于2012年2月7日就治。刻诊：颈前肿胀，局部有压迫感，急躁易怒，口苦口干，心悸手颤，纳可眠可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦数。查体：甲状腺二度肿大。甲状腺彩超示：甲状腺肿大，多发不对称性小结节。甲状腺功能检查：血清游离三碘甲腺原氨酸、血清游离甲状腺素轻度升高，促甲状腺激素轻度下降，甲状腺球蛋白抗体1048 IU/mL，甲状腺微粒体抗体988 IU/mL。西医确诊为自身免疫性甲状腺炎伴轻度甲亢。中医诊断为瘿病，证属肝郁化火，气滞痰瘀。治宜清肝泻火、活血消痰。方以丹栀逍遥丸加减：牡丹皮15 g，栀子15 g，柴胡10 g，薄荷6 g，当归12 g，赤芍、白芍各12 g，夏枯草12 g，白术10 g，陈皮10 g，三棱12 g，莪术12 g，藿香10 g，佩兰10 g，天花粉30 g，黄芩12 g。每日1剂，水煎服。
2周后患者诸症减轻，上方加减共服用2月余，临床症状消失，甲状腺功能正常，甲状腺抗体恢复明显，甲状腺肿大明显减轻。
（收稿日期：2012-12-13，编辑：梅智胜）