重型颅脑损伤并发高钠血症预后分析

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摘要：目的 通过分析重型颅脑损伤患者高钠血症与临床预后的关系，了解高钠血症对于重型颅脑损伤的危害性。

方法 对2009～2012年收治我重症医学科的126例重型颅脑外伤患者，每天2次测血清钠>150mmol/L的42例诊断为高钠血症，其中有手术指征者在神经外科医生协助下及时手术治疗，保守治疗者给予脱水、预防感染、止血及维持水电解质平衡等其他对症支持治疗。 结果 出现高钠血症患者共42例，死亡23例（ 54.8%），同期未出现高钠血症的重型颅脑损伤患者84例，死亡18例（21.3%），死亡率存在明显差异，P

关键词：颅脑损伤 高钠血症

，且高钠血症的出现增加了重型颅脑损伤的死亡率。现将我重症医学科2009年1月～2012年12月救治的126例重型颅脑损伤（Glasgow评分≤8分）出现高钠血症42例患者的临床资料进行回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料

我院重症医学科2009年1月～2012年12月救治的126例重型颅脑损伤患者，受伤原因为交通事故、高处坠落和跌倒；均为伤后24h内确诊，GCS150mmol/L者诊断为高钠血症，其中，男72例，女54例；年龄10～75岁，平均37.1岁；入院时Glasgow评分6～8分70例，3～5分56例，其中，并发高血钠症42例，死亡23例。

1.2方法

受伤后8h查静脉血电解质，以后每日常规查1次，异常者每日查2次，直至正常后3d，血清钠>150mmol/L为高钠血症。

治疗方法 所有患者入住重症医学科后予严密观察病情，有手术指征者请神经外科医生协助治疗，及时手术治疗，其他治疗包括给予脱水、预防感染、止血及维持水电解质平衡等对症支持治疗。常规行生命体征及心电、氧饱和度等监测，记录每小时尿量。每天2次进行血电解质、血肌酐、尿素氮、血糖等检测，持续7～14d。

出现高钠血症高钠血症的处理 患者出现高钠血症和高渗状态后，除予上述常规治疗外，立即采用胃管鼻饲补液配合静脉输液治疗，记录24h出入液体量。限制钠摄入， 输液以5%葡萄糖为主，每日补液总量一般控制在2500ml，其中含盐液体不超过500ml。其中1/3总液量经鼻饲注入，酌情每隔1～2h以温开水100～200ml鼻饲，如合并消化道出血，则予4～6℃冷开水；另2/3液体静脉补给，补充晶体液的同时，酌情给予血浆、白蛋白等胶体液。当血糖≥12.0mmol/L时酌情使用常规胰岛素控制血糖，并纠正电解质紊乱及严重酸中毒。若补水量过大，酌情静注呋塞米针20mg，防止发生脑水肿或心力衰竭，还可以加速钠的排泄。

1.3统计学处理

应用SPSS17.0软件进行统计学处理，采用Ⅹ2检验。

2结果

2.1两组患者发生高血钠症的比较

对颅脑损伤的严重程度以Glasgow评分系统进行评估，126例患者分为6～8组和3～5组。出现高血钠症与不出现高血钠症的统计分析表明，6-8分组为70例，出现高钠血症者为18例，出现高钠血症比例为25%，3～5组56例，出现高钠血症者为24例，出现高钠血症的比例为 42.8%，可见3-5分组出现高的高血钠症的比例明显高于6～8组出现高钠血症的比例。

2.2两组患者死亡率比较

126例重型颅脑损伤患者中出现高钠血症42例，死亡23例，死亡率为 54.8%；未出现高钠血症为84例，死亡18例，死亡率为21.3%，经统计分析，表明颅脑损伤后高血钠症的出现导致患者死亡率明显增高。

3讨论

本文中结合126例重型颅脑损伤患者的临床资料，笔者分析重型颅脑损伤患者出现高钠血症的原因有：1.疾病本身的因素：脑挫裂伤与脑肿胀，中线结构受压，损伤下丘脑及下丘脑附近区域，均可导致ADH分泌减少；颅脑损伤时交感神经兴奋性增高，这种兴奋性的高低与颅脑损伤程度存在定量的伴随关系，交感神经末梢释放的过量中性粒细胞弹性蛋白酶使ADH分泌较少，排尿增加，糖皮质激素相应增加，钠排出减少；颅脑损伤至颅内压增高过度通气；并发感染、高热。2.医源性因素；高渗脱水剂及糖皮质激素的使用；限制液体输入量；预防癫痫的药物苯妥英钠可至ADH分泌减少；气管切开后失水增加。3.重型颅脑损伤患者颅内压明显偏高，导致呕吐，同时胃肠减压，致使体液丢失，失水多于失钠。

对高钠血症的治疗包括治疗原发病和补液治疗。在颅脑损伤早期，对中线受压移位患者，应早期手术治疗，减轻中线结构脑组织的压力，使下丘脑少受继发性损伤，降低病死率。补液治疗主要根据缺水的程度补充液体，补液原则是先快后慢，补液同时需密切观察周围循环状况，如血压、脉搏、尿量等。对循环状况稳定的患者应避免血钠浓度降低过快，以免导致脑细胞损伤。需要强调的是大多数患者多合并钠的真性丢失，在缺水情况逐渐改善后，应复查血电解质，根据结果适当补充氯化钠。补液切勿操之过急。主张尽量使血钠下降速度维持在每小时01.5～1.0mmol/L为妥，以免加重脑水肿，因为在高钠血症患者中水分迅速进入细胞内，而溶质的平衡需要数小时、数天才能建立。将高钠血症区分为高容量性和低容量性2种，以提高治疗效果。对高容量性的高钠血症鼻饲温开水，同时继续脱失治疗原发病，而低容量性高钠血症，在血钠接近正常值时，应注意在常规补液中补充生理需要量的钠。然而临床上重度的高钠血症患者往往并发应激性溃疡，出现严重的胃肠吸收功能障碍，甚至肠蠕动消失，从而限制了该疗法的应用和效果。也有学者提出用血液透析治疗开颅术后的高钠血症，认为可以使高钠、高氯、高糖血症以及肌酐、尿素氮的紊乱在短期内得以纠正。但由于血透时使用肝素抗凝，有一定的诱发出血风险。

综上所述，高钠血症是重型颅脑损伤后常见并发症，能加重颅脑损伤后病情，颅脑损伤越重，出现高钠血症的几率越大，颅脑损伤后高钠血症的出现明显增加病死率。临床上对重型颅脑损伤患者血清钠水平须严密监测，及时处理高钠血症，同时积极治疗其他并发症，如高血糖、低血压等，以期减轻继发性脑损伤，降低病死率。