新生儿泌尿系感染66例临床分析
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[摘要] 目的 总结新生儿泌尿系感染的临床特点及诊治经过。 方法 回顾分析66例新生儿泌尿系感染患儿的临床资料。 结果 本组患儿最常见的临床表现为发热、皮肤黄染和咳嗽、气促、喉中痰响等呼吸系统症状及腹胀、吐奶、腹泻等消化系统症状。最常见的基础疾病为肺炎、高胆红素血症、败血症。泌尿系彩超阳性率为26.7%。尿培养阳性率为56.9%，居于前三位的病原菌为屎肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。屎肠球菌对万古霉素、利奈唑烷敏感，对青霉素、红霉素、氯洁霉素、喹诺酮类抗生素耐药。大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感，对普通青霉素及大部分头孢类抗生素耐药率高。 结论 新生儿泌尿系感染临床表现不典型，多以全身症状为主，因此应加强尿常规筛查，必要时行尿培养及肾脏彩超检查。屎肠球菌及大肠埃希菌为其最常见的病原菌，临床医生应参照尿培养药敏试验选择敏感抗生素治疗。
[关键词] 新生儿泌尿系感染；临床表现；病原菌；药敏
[中图分类号] R691.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）18-0153-03
新生儿泌尿系感染是指因某种细菌感染引起的菌尿或尿中白细胞或脓细胞增多，包括肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。因血行感染为其最常见的感染途径，因此新生儿泌尿系感染同时存在全身及局部感染，症状极不一致，以全身症状为主，且缺乏特异性，容易漏诊。不同年代和不同地理位置致新生儿泌尿系感染的病原体也存在差别[1]。本文对2010年1月～2012年12月我院收治的66例新生儿泌尿系感染患儿的临床资料做回顾性分析，结果报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2010年1月～2012年12月我院新生儿科普婴室及NICU共收治泌尿系感染患儿66例，诊断标准参照《实用新生儿学》[2]。其中男27例，女39例。足月儿64例，早产儿2例。自然分娩47例，剖宫产19例。早期新生儿11例，晚期新生儿55例。普婴室19例，NICU 47例。单纯诊断泌尿系感染3例；伴发肺炎39例，高胆红素血症21例，败血症10例，急性上呼吸道感染7例，新生儿贫血3例，颅内出血3例，腹泻病2例，粒细胞减少1例，原发性腹膜炎1例，坏死性小肠结肠炎1例，脐尿管未闭1例，新生儿惊厥1例。
1.2方法
回顾性分析66例患儿的临床表现、辅助检查（包括尿常规、血常规、降钙素原、血培养、痰培养、肾功能、泌尿系彩超），重点分析尿培养及药敏试验结果。
2结果
2.1临床表现
66例中2例有尿道口红，1例尿色异常，为红色尿，其余病例无明显泌尿系统症状。2例为生后体检时发现异常，1例尿常规发现菌尿，1例泌尿系彩超发现泌尿系畸形。66例中发热28例，皮肤黄染21例，有咳嗽、气促、喉中痰响等呼吸系统症状21例，有腹胀、吐奶、腹泻等消化系统症状7例，脐部渗液1例，惊厥1例。
2.2实验室检查
所有病例尿常规检查异常，白细胞1+～3+。血常规白细胞升高（早期新生儿>20×109/L，晚期新生儿>15×109/L）18例，CRP升高18例。13例行降钙素原检查，4例增高。34例行血培养，7例阳性，其中4例为大肠埃希菌，其余3例分别为溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、无乳链球菌。20例行痰培养，15例阳性，分离出4株病原菌，其中大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌各6例，其余2种病原菌为金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌。所有病例肾功能均正常。30例行泌尿系彩超检查，阳性者8例，其中膀胱声像异常2例，肾盂扩张4例，肾积水3例。肾积水中轻度积水1例，中度及重度积水2例，1例为右肾盂积水中重度，进一步行MRI检查提示右侧肾盂积水，左侧肾盏杯口变钝，另1例为左肾中度积水，右侧肾盏轻度扩张，双侧输尿管扩张，考虑膀胱输尿管反流可能。
2.3尿培养检查
51例行尿培养检查，阴性17例，5例提示菌落杂，阳性者29例。29例中革兰阳性球菌15例，其中屎肠球菌11例，粪肠球菌（D群）3例，1例为肠球菌属某些种。革兰阴性杆菌13例，其中大肠埃希菌7例（ESBL阳性2例），肺炎克雷伯杆菌4例（ESBL均为阳性），产气肠杆菌1例，奇异变形杆菌1例。还有1例为白假丝酵母菌。本组病例药敏结果显示屎肠球菌对万古霉素、利奈唑烷耐药率为0，对青霉素及喹诺酮类抗生素耐药率为90.91%，对红霉素、氯洁霉素耐药率为100%。ESBL阳性的肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率为0，对头孢吡肟耐药率为25%，对青霉素类抗生素、头孢唑啉、头孢他啶、头孢曲松耐药率均为100%。大肠埃希菌对亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦耐药率为0，对头孢吡肟耐药率为14.29%，对头孢曲松及头孢他啶耐药率为28.57%。见表1。
2.4转归
经敏感抗生素治疗，60例痊愈出院，6例好转出院。
3讨论
泌尿系感染是儿科常见的感染性疾病之一。其重要性在于它与泌尿系畸形特别是膀胱输尿管反流密切相关，并且易反复，导致肾瘢痕形成，这些因素可能导致成人后高血压和终末肾功能衰竭。因此要积极诊断和治疗所有泌尿系感染患儿，寻找其潜在的畸形，预防复发和肾瘢痕形成。英国的研究者曾提出肾瘢痕形成的危险性在新生儿期最高，4岁后发生肾瘢痕的可能性较小[3]。因此对于新生儿泌尿系感染更应警惕，避免漏诊。
新生儿泌尿系感染的主要途径为血行感染，泌尿系感染往往伴有其他基础疾病。本组患儿95.5%（63/66）伴有其他系统疾病，前三位为肺炎、高胆红素血症、败血症；其最常见的临床表现为发热、皮肤黄染和咳嗽、气促、喉中痰响等呼吸系统症状。本组患儿仅3例有泌尿系统的临床表现，其余病例均因尿常规和（或）尿培养异常发现泌尿系感染。尿培养阳性是诊断泌尿系感染的金标准，但其结果的可靠性与留尿方法及标本采集前抗生素的应用均密切相关。插管尿培养和耻骨上膀胱穿刺法污染率小，但不易被家长接受，故一般多采用清洁中段尿培养。本组患儿均连续2次以上尿常规异常方考虑泌尿系感染，行尿培养检查。这样可以减少标本污染所致的假阳性，但因患儿多伴其它系统感染，已经予以抗生素治疗，尿培养的延迟也降低了阳性率。这也是导致本组病例尿培养阳性率仅56.9%（29/51）的主要原因之一。对于尿培养阴性的患儿，痰培养及血培养可为抗生素的选择提供参考。在本组患儿中，血培养最常见的病原菌为大肠埃希菌，痰培养最常见的病原菌为大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌，均为泌尿系感染常见的病原菌，但其相关性还有待进一步研究。
本组患儿血常规白细胞升高者仅27.3%（18/66），考虑可能与革兰阴性菌感染时白细胞不增高或者下降有关。近年来我院开展了血清降钙素原检查，有研究发现，血清降钙素原可以用于诊断和评估尿路感染的严重程度，尤其对于早期发现严重的上尿路感染有显著的意义[4]。本组患儿中13例行降钙素原检查，4例明显增高，其中3例伴有败血症。因此对于降钙素原增高的患儿也应警惕泌尿系感染，特别是上泌尿系感染可能，反复尿常规检查，必要时行尿培养及肾脏超声检查。
肾脏超声检查（us）、放射性核素肾静态扫描（DMSA）、排泄性尿道造影（VCUG）是目前评价小儿泌尿系感染的主要影像技术。肾脏超声检查主要是发现和诊断泌尿系统发育畸形，但对膀胱输尿管反流的敏感性不高[5]。放射性核素肾静态扫描是检测急性肾盂肾炎的首选方法，也是评价感染6个月后有无肾瘢痕形成的“金标准”[6]。排泄性尿道造影主要用于膀胱输尿管反流的诊断。因肾脏超声检查无创无辐射，易于家长接受，因而成为新生儿泌尿系感染最常用的影像学检查。我国泌尿系感染诊断治疗指南中建议伴有发热症状的泌尿系感染者均需B超检查，以减少潜在的泌尿系畸形的漏诊[7]。本组患儿泌尿系彩超阳性率高达26.7%（8/30），其中1例提示膀胱输尿管反流，因此对于诊断泌尿系感染的患儿可将肾脏超声作为常规筛查，对于发现异常的患儿密切随访，必要时进一步行影像学检查。
泌尿系感染病原菌以革兰阴性菌为主，而大肠埃希菌为最常见的病原菌。然而近几年肠球菌感染明显上升，与大肠埃希菌的发生比率相近，肺炎克雷伯菌感染亦成为医院感染的主要病原菌之一[8]。本组病例中，肠球菌感染例数已经超过大肠埃希菌，成为导致新生儿泌尿系感染最常见的病原菌，而肺炎克雷伯杆菌为革兰阴性病原菌中的第二位致病菌。本组患儿药敏试验显示肠球菌多重耐用，其对万古霉素、利奈唑烷最为敏感，此与其它研究报道一致[9]。本组尿培养的另一个显著特点是革兰阴性杆菌中ESBL阳性率高，本组患儿达46.2%（6/13），其中4例肺炎克雷伯杆菌ESBL均为阳性。ESBL是由质粒介导的对第三代头孢和青霉素类耐药的一种酶[10]，最常见于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。我院ESBL阳性的菌株均对亚胺培南敏感，对头孢吡肟部分敏感，对青霉素类及不加酶的头孢类抗生素耐药率高。目前认为ESBL阳性菌的增加趋势与第三代头孢菌素用量的增加是一致的，因此应加强控制此类抗生素的应用，并做好ESBL阳性菌的监测工作，防止其传播。本组仅1例为白假丝酵母菌感染，考虑此类真菌感染与新生儿免疫功能低下、贫血、营养不良有关。此外有报道患儿起病时还存在尿道局部免疫功能低下[11]的情况，易导致败血症，通过血行途径形成尿路感染。
在治疗新生儿泌尿系感染时，抗生素的选择除了应参考尿培养结果，还应注意药物在血液、肾组织、尿液中都应有较高的浓度，且对肾功能损害小，最好能用强效杀菌剂，且不易使细菌产生耐药菌株。一般情况下静脉敏感抗生素治疗10～14d。在抗生素治疗48h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗48h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查[12]。
总之，新生儿泌尿系感染以全身症状表现为主，其中尤以发热、黄疸及呼吸道感染症状为多，极易造成误诊、漏诊，故对所有患儿常规尿检，必要时做尿培养肾脏超声检查。一旦明确诊断，结合尿培养药敏试验及临床予以有效抗生素治疗。此外应注意尿道口护理，避免局部病原菌上行感染。提倡母乳喂养以预防尿路感染[13]。患儿出院后需定期复查尿常规，泌尿专科随访。
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（收稿日期：2013-04-07）