Mile's术中骶前出血2例不同结果体会
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[中图分类号]R730.56 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）01（b）-108-01
直肠癌根治术中，骶前出血是严重而危急的并发症，有文献报道其发生率为2%～5%[1]，现介绍2例同是术中骶前出血，不同的治疗结果体会。
1 一般资料
例1，男性，78岁。主因“黏液脓血便2月余”入院。既往有高血压病史10年。查体：患者取截石位，外观正常。肛诊：不松弛，直肠4～8点距3～4 cm处可触及一个约4 cm×3 cm×2 cm的肿块，表面凸凹不平，呈菜花状中央部凹陷，质硬，不活动，约侵及直肠1/3周，退出指套可见暗红色血性黏液。结肠镜及病理回报为直肠腺癌。在全麻下行直肠癌Mile's术，术中见肿瘤与骶前有粘连，分离粘连时发生骶前出血，量约1 000 ml。试图缝扎失败后遂即果断采用外科黏合剂结合妇科纱带填塞止血，术后9～14 d缓慢拔除纱带，使患者转危为安。术后病理为：直肠溃疡型中分化腺癌。术后切口液化坚持换药处理于术后29 d治愈转肿瘤科化疗。
例2，男性，54岁。体型矮胖，主因“大便习惯改变3个月”入院。结肠镜检病理诊断直肠低分化腺癌。行Mile's手术时，截石位检查癌肿位于距4 cm的6～9点处，约3 cm×2 cm×1 cm大小，盆筋膜壁层浸润。患者矮胖，盆腔狭小，术野暴露困难，盲目钝性分离直肠后间隙时发生大出血，去除及直肠周围间隙组织暴露视野后，反复缝扎，导致出血面进一步扩大，虽补充全血4 000 ml，但患者生命体征仍难以维持，终因发生DIC治疗无效死亡。
2 讨论
骶前出血是指骶前静脉丛或骶椎体静脉破裂引起的大出血。术中骶前出血是严重而危急的并发症，处理不当往往会导致出血性休克、DIC甚至死亡。
直肠癌术中骶前出血原因：①解剖层次不清，手术范围超出骶前筋膜。腹腔内游离直肠后壁时，未在骶前间隙内进行，造成骶前筋膜破裂，引起骶前静脉丛破裂出血。②癌肿向直肠后壁浸润，累及骶前筋膜及骶前静脉丛，可引起骶前静脉丛怒张，弹性减弱，管壁呈炎性浸润易导致出血。若求彻底切除肿块而强行分离，则可导致骶前静脉丛及骶锥体静脉损伤而引起大出血。③暴力操作，如暴力的钝性分离易使少数厚而坚韧的直肠－骶骨筋膜从骶椎上的附着处撕脱，引起出血。④患者本身因素，如骨盆小，暴露差，分离直肠后壁层次过深，损伤骶前静脉；高血压致凝血机制障碍增加出血机会；其他原因，如术中不适当的止血操作，如盲目钳夹、缝扎等。
术中骶前出血对策，要求术中发生骶前出血时，首先应当镇静，及时准确的寻找出血部位。判断是单纯骶前静脉丛出血，还是合并骶椎椎体静脉出血；是点状还是片状出血，并作相应处理。目前常用的治疗对策有：①外科黏合剂加明胶海绵的应用，适合于较小的点状出血。②缝合止血法，只有点状出血可试行，如为片状出血则不可盲目缝扎，本法一般不提倡。目前有人提出环形缝合能安全地控制骶前出血，适用于能明视出血点的无休克患者并且对操作人员的要求较高[2]。③骨腊封闭骶骨孔止血，应用于骶椎椎体静脉出血时。④图钉、钛钉止血法，应用于难以控制的出血，尤其是骶椎椎体静脉出血。⑤妇科纱带填塞压迫止血法，适用于各种类型的骶前出血，尤其是片状的难以控制的出血，患者病情危重时。其他有骶中动脉及髂内动脉结扎法、肌肉皮片电凝填塞法等等。
两例患者不同结果经验教训，①术中操作是关键：术中游离直肠后壁时，尤其是骶前受到癌肿侵犯时，应尽可能做到解剖关系明确、操作轻柔，最好在直视下进行锐性分离。两例患者出血，一方面癌肿侵犯骶前筋膜手术难度增加有关，另一方面与术中操作鲁莽、盲目采取钝性分离以及反复不合理缝扎致创面扩大有关。②术中举措正确果断：例1患者年龄大，合并有高血压。术中出血量多，试图缝扎失败后遂即果断采用外科黏剂结合妇科纱带填塞止血使患者转危为安。例2患者体型矮胖、骨盆狭小，术野暴露困难情况下未采取果断措施压迫止血或者改变手术方式，而是一味地暴露视野，致使出血过多，发生DIC等死亡。
[参考文献]
[1]徐惠绵,韩硕.直肠癌术中骶前静脉丛大出血的防治对策[J].中国实用外科杂志,2005,25(9):528-530.
[2]韩广森,任莹坤,徐勇超,等.环形缝合控制骶前静脉丛出血临床观察(附10例报告)[J].中国现代手术学杂志,2008,12(4):271－272.
(收稿日期：2008-09-24)