急诊中难以解释症状的诊治
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【中图分类号】R749.2【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0342-01
在各个医院急诊室中，几乎每天都会遇到这样一类患者，他们有明显的躯体症状，但是各种检查均不能发现与之相符合的器质性疾病，有的有器质性疾病，但是不足以解释其症状，对这类患者现在有很多学者将此种情况称为医学难以解释的症状（MUS），这些患者往往因突发躯体症状长期就诊于急诊室，然后转入相应专科，接受各种各样的检查，既增加了患者及家庭的精神和经济负担，又造成了医疗资源的浪费，为了使各医院急诊科医生更全面了解MUS，本文综合各专科特点和大家一起学习。
1病因
MUS的病因和发病机制不清，一般与患者的心理因素、健康观、情感状态、潜在的人格特征等多种因素有关，不论哪一种原因，他们的临床表现及症状通常是以躯体形式障碍表现出来。往往以消化（腹胀、腹痛、恶心等）、心脏（心悸、心动过速、心脏部位疼痛等）、神经（乏力、抽搐、视物模糊、头痛、头晕、四肢麻木等）及呼吸系统症状（过度换气、呼吸困难、胸痛等）为主，但不会有较突出的焦虑或抑郁为主诉。这些是患者反复就诊于各个医院急诊而得不到正确专科治疗。其病因可能与患者对疾病的认识程度有关，也可能与其表达感情的语言能力有关，不擅长表达或不擅长向他人倾诉者更可能以躯体症状形式将精神的焦虑表现出来。
2临床表现
临床表现在精神医学文献中亦称为躯体化(somatization)，其定义为有明显的身体症状表现，但无肯定的或足够的病理证据，更多地可能与心理因素密切相关。躯体化是一种症状，可见于许多疾病和障碍，如它可能是躯体疾患的正常伴随症状，抑郁障碍或焦虑障碍的常见表现之一，某些疾患(功能性躯体综合征)的核心症状，以及长期存在的一种行为方式躯体化障碍)。
2.1以躯体疾病表现的临床症状：MUS在临床上多见，相当一部分患者因腹胀、心悸、胸闷、晕厥等多种身体不适（症状常为非特异性的、模糊多变、难以具体化）就诊，经常规体检和必要的辅助检查（如影像学、血液生化与免疫和电生理等）难以发现器质性病因，或虽有器质性变化或病理改变，但不能对其症状作出解释。若病程迁延，患者反复多次就医，导致一些特殊的主诉症状如疼痛、功能丧失或感觉障碍改变等。这类患者的情绪反应不一定会引起关注。同时医师也会对患者的心理情绪反应做出一些应对策略。如主诉胸痛的患者希望医师排除或得到这不是心绞痛或心肌缺血的保证，但是不同医院医师必须在从新进行体格检查和相应的辅助检查等基础上才能给予适当的安慰与保证。如果有的医师不愿意处理、不愿意倾听、忽视患者的相关情绪等问题，就可能加重患者的担忧与恐惧，使患者将其情绪症状压抑，并转换为躯体症状来表达。
2.2以抑郁、焦虑障碍躯体化为主的临床症状：抑郁患者常诉多种躯体不适，且这些主诉的发生率高。少部分患者知道自己所患心理疾病逐就诊与心理门诊，其余则因突出的躯体症状而就诊于急诊或其他专科门诊。造成这种情况的主要原因就是心理障碍躯体化，心理障碍患者可表现出各种躯体不适，当他们体验到不愉快情绪或与一点小小的挫折时感到胸闷，当有焦虑情绪时有心动过速和心悸感，当感到担心时会失眠。人们普遍认为心理障碍的表现仅限于悲伤、心烦意乱、紧张不安、担忧害怕或多思多虑等，没有认识到其会引起躯体不适症状，人们更愿意体谅和接受躯体疾病而非心理障碍，故心理障碍躯体化个人和社会环境压抑引起的一种临床表现，是心理障碍的转移和替代。所以，这些患者即具备躯体疾病的一些基本特点，但有缺乏相应、肯定的病理学证据；虽然患者的主诉症状提示存在潜在的器质性疾病，且表现痛苦，但所有检查结果难以解释患者的躯体症状与痛苦。如果仔细深入了解患者的病史与生活经历，往往可以发现患者是因为一定的心理或情绪的痛苦被压抑，代之以躯体的症状与不适。
3诊断
目前，关于综合医院患者的心理障碍究竟应由心理专科医生还是非专科医生诊治任颇具争议，联络会诊是现在许多综合医院的选择。
3.1精神科诊断标准：在中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）中，躯体形式障碍的诊断标准如下：症状标准：符合神经症诊断标准；以躯体症状为主且至少有下列1项表现：①对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；②对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；③反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。严重标准：社会功能受损。病程标准：符合症状标准至少已3个月。排除标准:排除其他神经症（如疑病症、焦虑、惊恐障碍或强迫症）、抑郁症、精神分裂症及偏执性精神病。
3.2非精神科医师的临床诊断：在各医院临床工作中，心理障碍患者与感染一样普遍，甚至更多，因此，综合医院医师须掌握一般心理障碍的诊疗知识。如遇到有多种主诉（不明原因的腹痛、头痛、晕厥、胸闷、乏力等）、多次就诊且多次进行各种检查结果均为阴性的患者，应考虑躯体形式障碍的可能。在采集病史时，既要重视患者的躯体疾病，也要关注其心理问题，耐心细致的解释工作有助于促进患者对疾病的理解和依从性，最终方可能获得良好的疗效。
4临床处理
治疗MUS，尤其是反复求医、存在多种身体不适主诉的患者。其最佳策略是建立长期信任、理解的医患关系。其总体目标是：①给予治疗，但不需要“治愈”躯体化；②需排除可能并存的躯体疾病；缓解转换性症状或假性神经系统症状；③保持或恢复患者的总体功能水平。
临床处理的步骤：
4.1仔细检查评，不要轻易诊断。尤其是仍不能排除潜在或罕见的疾病时(如仍须做进一步的特殊检查等)。作为急诊科医师，在接诊处理这类患者时，需要了解患者所有的医疗记录(包括其他医院的诊治情况)，并且与有关的经治医师共同讨论是否还将做哪些检查等。在诊治检查过程中。需要详细了解患者目前的症状、症状产生的环境因素、，以及症状演变的生活经历。让患者解释其对疾病的看法(或观念)、对病因以及可能预后的担忧．让其叙述自己对症状的了解，以及对身体不适感受可能代表或意味着什么。仔细了解患者过去病史(或许在目前症状之前没有任何问题，或者病情有太过戏剧化好转)，以及医师在治疗过程中曾告诉过患者什么。另外，需观察患者的一切言行，包括在候诊、进入诊室，乃至离开诊室时的表现――警惕症状的不连续性。
4.2诊断问题：发现阳性病理证据和明确诊断是至关重要的，最好同时给予器质性和非器质性诊断（如存在毫无疑问的器质性疾病，但也有明显的MUS）。当然，需要理解与认识到患者的痛苦与功能损害，因为MUS并非意味着患者就是医师所认为的“没有任何问题”。
4.3适当的解释：精神科对MUS这类患者的专业术语或名词使用目前没有统一，医师在运用这类术语时往往有很大的随意性和潜在的歧视性（如癔症等），因此提倡用“功能性疾患”或“医学难以解释的疾患”这样的表述比较容易被患者接受。一般来说，一开始就须给患者一个较为清楚的解释，归纳什么是（或什么不是）错的，例如：“你目前患有的疾病通过检查，基本确定是功能性的，并非器质性的，是神经系统或心理方面的问题；在许多其他患者身上我们也见到过，是比较常见的问题。”另外，也可以用一些比喻来解释，如“电脑故障可以是硬件坏了，也可能是软件坏了”。强调什么可做和什么不可为，如“我们可以帮助你减轻身体的不适与痛苦，将你身体恢复到正常功能状态，但不一定能找出真正的原因”。当然，要允许患者及其家属对你所言提出疑问，有较充分的时间相互共同讨论与解释，最大限度地减轻患者的疑虑。
4.4医源性伤害最小化：作为急诊科医师必须充分意识到，在MUS患者中存在不同程度的医源性伤害，如对患者“有求必应”，看起来是满足患者的一切需求，但事实上却是有害无益的。要承认患者的问题可能是慢性疾患，可以临床处理与治疗，但并不是“治愈”。对MUS患者可以做必要的进一步检查，但要适当地强调侧重客观变化而非主观变化；当然，如果有新的“真正的”（genuinely）症状出现，适当的检查还是必要的。
4.5可能有效治疗方法的经验性应用，对于躯体形式障碍的治疗，国内外都主张采用新型抗抑郁药如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）及去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂（SNRI）治疗。该两类药物所致不良反应小，患者依从性好，且服用方便，具有良好的治疗作用。曾有许多这样的患者，经过详细的问诊、查体和辅助检查最终确诊为躯体形式障碍后，在门诊予SSRI或SNRI类药物口服，疗效非常明显，患者就像换了一个人一样。多数症状迎刃而解，患者卸下了包袱，家庭重新焕发出生机和活力。