腰硬联合阻滞麻醉复合不同剂量舒芬太尼在分娩潜伏期镇痛中的临床应用
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[摘要] 目的 探讨腰硬联合阻滞麻醉复合不同剂量舒芬太尼在分娩潜伏期镇痛应用中的可行性，并测定舒芬太尼的最适剂量。 方法 本院拟行无痛分娩的足月初产妇80例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为4组（n=20），每组产妇进入分娩潜伏期时（规律宫缩、宫口开大1 cm），选择L2、3椎间隙穿刺成功后，A组给予舒芬太尼2 μg；B组给予舒芬太尼4 μg；C组给予舒芬太尼6 μg；D组给予舒芬太尼8 μg，每组产妇均将舒芬太尼采用灭菌注射用水稀释到2.0 ml后行蛛网膜下腔阻滞麻醉，而后向头端留置硬膜外导管，留置导管长度为3 cm，同时连接硬膜外镇痛（PCEA）泵，镇痛药物采用0.1%罗哌卡因复合0.4 μg/ml舒芬太尼，总量为100 ml，首剂量设定为6 ml，维持剂量为6 ml，PCEA剂量为6 ml，锁定时间为30 min，PCEA维持至第一产程结束。观察各组产妇镇痛起效时间、PCEA首次给药时间及用药量、运动阻滞情况，第一、二、三产程时间，出血量、新生儿Apgar评分、分娩方式。结果 C、D组患者的镇痛起效时间快于A、B组（P
[关键词] 腰硬联合阻滞麻醉；舒芬太尼；无痛分娩
[中图分类号] R614.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）12（a）-0113-03
随着麻醉技术的不断进步与发展，为产妇提供安全有效的无痛分娩技术成为麻醉科医师追求的目标。临床上腰硬联合镇痛是近年来国内外应用较多的镇痛方法之一，该方法起效快，神经阻滞完善，可持续给药[1]。舒芬太尼是一种新型μ受体激动剂，镇痛作用强，国外已成功用于鞘内分娩镇痛[2-4]。为此笔者选择分娩潜伏期即行腰硬联合阻滞麻醉复合不同剂量的舒芬太尼提供分娩镇痛，取得良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2012年1月～2013年6月拟行无痛分娩的初产妇100例，术前各项检查未见明显腰硬联合阻滞麻醉相关禁忌证，年龄22～28岁，体重60～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。将80例初产妇随机分为4组（n=20），各组产妇的年龄、身高、体重、妊娠时间差异无统计学意义（P>0.05）。经医院伦理委员会批准后，患者和家属均于术前签署知情同意书。排除标准：妊娠期高血压，心脏病，长期服用抗凝药物治疗，脊柱畸形，腰椎穿刺部位感染，胎儿术前检查提示脐带绕颈，对局部物和舒芬太尼过敏者。
1.2方法
A组给予舒芬太尼2 μg；B组给予舒芬太尼4 μg；C组给予舒芬太尼6 μg；D组给予舒芬太尼8 μg。纳入实验的所有产妇出现规律宫缩时即入产房进行心电监护，并开放通畅的外周静脉通道，给予10 ml/kg乳酸林格液补液处理，检查提示宫口已扩张1 cm时即行腰硬联合阻滞麻醉，产妇采用左侧卧位，选择L2～3椎间隙进行穿刺，操作成功并见脑脊液流出后，A、B、C、D组分别给予2、4、6、8 μg舒芬太尼，所有药液均采用灭菌注射用水稀释到2.0 ml后注入蛛网膜下腔，而后向头端留置硬膜外导管，留置导管长度为3 cm，同时接上硬膜外镇痛（PCEA）泵，让产妇平躺20 min，PCEA泵镇痛药物采用0.1%罗哌卡因复合0.4 μg/ml舒芬太尼，首剂量设定为6 ml，维持剂量为6 ml，PCEA剂量为6 ml，锁定时间为30 min，总量为100 ml，PCEA维持至第一产程结束时。
1.3 观察指标
观察记录患者入室时及蛛网膜下腔阻滞后10 min、20 min、胎儿娩出时、胎盘娩出时的BP、HR、SpO2情况及蛛网膜下腔阻滞后镇痛起效时间（VAS评分3分，即首次按压PCEA时间），第三产程结束时PCEA用量，各产程的时间。记录整个产程中的出血量，胎儿娩出后1、5 min的Apgar评分，评估产妇的运动评分（其中运动评分采用改良的Bromage法：0分为无运动障碍；1分为产妇不能抬起下肢，但膝关节和踝关节可运动；2分为不能抬起伸直下肢，膝关节不能活动，但踝关节可运动；3分为下肢及关节都能活动）及因各种原因导致分娩方式改变的发生率，产妇在整个产程中的不良反应，如皮肤瘙痒、恶心、呕吐、低血压、头昏等。
1.4 统计学方法
所得数据采用SPSS 11.0统计软件进行处理，计数资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，以P
2 结果
2.1 各组产妇镇痛起效时间、镇痛持续时间、运动阻滞情况的比较
C、D组患者镇痛起效时间快于A、B组，镇痛持续时间长于A、B组，差异有统计学意义（P0.05）（表1）。
表1 各组镇痛起效时间、镇痛持续时间、运动阻滞情况的比较（x±s）
与A、B组比较，*P
2.2 各组产妇第一产程时间及PCEA使用情况的比较
A组第一产程时间明显长于B、D组，差异有统计学意义（P
表2 各组产妇第一产程时间及PCEA使用情况的比较（x±s）
与A组比较，*P
2.3 各组产妇围麻醉期不良反应的比较
D组7例、C组1例患者围麻醉期出现皮肤瘙痒，D组与A、B、C组在皮肤瘙痒方面比较，差异有统计学意义（P
3 讨论
随着麻醉技术的不断发展、产妇对无痛分娩要求不断提高，无痛分娩技术在临床上的应用也越来越多，目前临床最常采用第一产程活跃期行单纯硬膜外镇痛提供无痛分娩技术，但该技术存在药物起效较慢、镇痛阻滞不完全、产妇需耐受分娩潜伏期剧烈的疼痛等弊端。为此在临床工作中，多采用在分娩潜伏期即行舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞麻醉法行无痛分娩，取得了良好效果。
鞘内注射舒芬太尼的镇痛效价是芬太尼的4倍[5]，舒芬太尼作为临床上常用的阿片类药物，有研究显示，与硬膜外或静脉注射相比，鞘内注射舒芬太尼10 μg镇痛起效快，持续时间延长[5]。其主要与中枢神经系统的阿片类受体结合起镇痛作用，作为蛛网膜下腔阻滞麻醉的复合用药，临床上更常见于老年患者行下肢手术时与局部物复合应用，以减少局部物的剂量，有利于维持血流动力学的相对稳定。在无痛分娩方面，有研究表明，鞘内注射舒芬太尼10 μg可使90%～95%的产妇达到满意的镇痛效果[6-7]。本研究结果表明，当舒芬太尼用量
综上所述，4～6 μg舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞复合腰硬联合阻滞可安全有效地应用于分娩潜伏期镇痛，且皮肤瘙痒等不良反应发生率低，值得在临床推广应用。
[参考文献]
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（收稿日期：2013-10-18 本文编辑：林利利）