中青年舒张期高血压怎么用药

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一位肥胖的患者来诊,主诉39岁,吸烟,血压升高。社区诊所测量136/90毫米汞柱,说是舒张期高血压,而且心率较快(86次/分),餐后血糖也偏高。开始用硝苯地平,但心率更快,很不舒服。后来改用利尿药氢氯噻嗪,血压可控制,但诊所医生说不利于血糖控制,建议用阿替洛尔。问我究竟该怎么用药?

高血压的诊断要求,必须经过连续3次不同日的严格检测,血压均在≥140/90毫米汞柱以上;若要诊断为舒张期高血压,则舒张压必须≥90毫米汞柱。否则,只能诊断为高血压前期(美国命名)或正常高值血压(中国命名)。此类患者是否需要立刻启动药物降压治疗,现在争议较大。可以肯定的是,首先应以健康的生活方式,如坚持体育活动、低盐饮食、减肥、戒烟限酒等为主。但这位患者的血压处于临界水平,社区诊所测量的血压是否精确,是一个应当考虑的问题。

经过连续3天的精确测量,确定这位患者的血压为136/96毫米汞柱,是舒张期高血压。考虑到钙拮抗剂硝苯地平可加快心率,利尿剂会影响血糖代谢,均非这位患者所宜,因此考虑使用ß-受体阻滞剂。

一般认为,ß-受体阻滞剂可影响血脂、血糖代谢,在使用上常常引起争议。其实,ß-受体阻滞剂种类较多,不同的制剂因其与ß1、ß2受体的亲和力不同,其疗效和临床应用也存在差异。早期的普萘洛尔属于非选择性ß-受体阻滞剂,可同时阻滞ß1、ß2受体;而ß2受体的阻滞可升高气道阻力,抑制胰岛素分泌,导致血糖、血脂代谢紊乱,其应用应谨慎。阿替洛尔、美洛尔属于较早的选择性ß1受体阻滞剂,其不足之处是在大剂量应用时,仍然可出现部分ß2受体相关的不良作用。目前临床使用的新一代高选择性ß1受体阻滞剂(如比索洛尔),对ß2受体几乎无阻滞作用,对血糖、血脂代谢影响极微,可安全地用于各类高血压及缺血性心脏病患者。

研究表明,中青年患者舒张期高血压,与超重、肥胖和外周血管阻力增加明显相关。尤其是腰围大的中心型肥胖,易导致血管内皮炎症反应及功能障碍、胰岛素抵抗、交感活性增强及心输出量、心率、血压的升高。高选择性ß1受体阻滞剂是理想的治疗药物,它可改善动脉顺应性,降低中心动脉收缩压和清晨高血压,同时不降低男性。应强调指出的是,吸烟可削弱ß-受体阻滞剂所带来的益处。对年轻高血压患者的研究显示,与对照组相比,70%的非吸烟男性接受ß-受体阻滞剂治疗后,其心肌梗死发生率较对照组降低了33%～49%。因此,戒烟是必要的。

ß-受体阻滞剂的主要不良反应有心动过缓、乏力、四肢发冷等,一般不影响治疗。但由于其对心肌收缩力、房室传导以及窦性心率都有一定的抑制作用,并可增加气道阻力,因此禁用于急性心力衰竭、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、外周血管疾病、支气管哮喘等症。