便携式纤支镜引导经鼻气管插管在抢救COPD合并呼吸衰竭中的应用价值探讨

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【摘要】目的:探讨床边便携式纤支镜(简称纤支镜)引导经鼻气管插管抢救copd合并呼吸衰竭的临床应用价值。方法:COPD合并呼吸衰竭患者分别采用经口气管插管和便携式纤支镜引导经鼻气管插管并进行机械通气,总结分析其临床资料。结果:便携式纤支镜引导经鼻气管插管49例,成功48例,经口气管插管26例,成功22例。结论:便携式纤支镜引导经鼻气管插管迅速准确、携带方便、操作时间短,患者痛苦小易耐受,成功率高,并发症少,值得临床推广应用。

【关键词】便携式纤支镜;气管插管;COPD

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.057文章编号:1006-1959(2010)-08-2036-02

Application of endotracheal intubation through the nose under the guidance of portable fibrobronchoscope in patients with COPD combined respiratory failureCUI Li-hua,ZHABG Jian,HAO Xing-liang,LIN Jing-shuang,FENG Tao,WANG Shi-shou

【Abstract】Objective:To explore clinical value of endotracheal intubation through the nose under the guidance of portable fibrobronchoscope in patients with COPD combined respiratory failure.Methods:The patients with COPD combined respiratory failure received endotracheal intubation through the nose under the guidance of portable fibrobronchoscope and through the oral under direct vision,respectively.All patients received mechanical ventilation after endotracheal intubation.The clinical date was analyzed.Results:49 cases received endotracheal intubation through the nose under the guidance of portable fibrobronchoscope,48 cases were successful.26 cases received endotracheal intubation through oral under under direct vision,22 cases were successful.Conclusion:Endotracheal intubation through the nose under the guidance of portable fibrobronchoscope is swift,accurate,short time operation,high success rate,few combination.Patients were tolerated well.It is a worthy popularizing technique.

【Key words】Portable fibrobronchoscope;Endotracheal intubation;COPD

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是目前我国主要死亡原因之一,急性加重期合并呼吸衰竭是导致患者死亡的直接原因。气管插管是COPD合并呼吸衰竭的主要救治措施,为治疗引起或诱发呼吸功能不全的病变赢得时间。既往气管插管多采用喉镜明视下进行,常出现一些并发症。使用便携式纤支镜引导下经鼻气管插管,抢救呼吸衰竭其优越性逐步被认识。2008年1月至2010年3月,我科使用便携式纤支镜引导下经鼻气管插管49例,效果满意。同时抽取既往喉镜明视下经口气管插管病例26例进行两组病人在插管所需时间、气管插管留置时间、对生命体征影响、插管成功率、插管结束后并发症等方面进行比较,现总结如下:

1.资料与方法

1.1一般资料:两组共75例,便携式纤支镜引导下经鼻气管插管组(A组)49例,为2008年1月～2010年3月,因COPD急性加重期合并呼吸衰竭住院病人,经抗感染,解痉及无创机械通气治疗无效,男39例,女10例,年龄52～86岁。喉镜引导下经口气管插管组(B组)26例,为既往因COPD急性加重期合并呼吸衰竭住院病人,经抗感染,解痉及无创机械通气治疗无效,男17例,女9例,年龄46～79岁。

1.2治疗方法:便携式纤支镜引导下经鼻气管插管患者全部在心电监护及SaO2监测下行纤支镜引导气管插管:患者去枕平卧,检查鼻腔是否通畅,选择插管的一侧鼻腔,采用PENTAX公司的FB2 15BS便携式纤支镜。气管插管选用聚四氟已烯制成,大面积低压气囊。气管导管内径7.0～7.5cm,术前用2%的卡因喷雾麻醉鼻腔及咽喉部,另一侧鼻腔吸氧。检查气管插管气囊是否完整。将气管导管套于便携式纤支镜外。纤支镜及导管下段均涂以无菌液体石蜡,以减少与气道的摩擦阻力和损伤,并由助手固定于纤支镜近端,纤支镜经鼻腔插入至声门上方,经活检孔注入2～4mL的卡因作局部麻醉(如情况紧急或昏迷患者可不局部麻醉),于声门开放时将纤支镜插入气管内,助手迅速将气管导管沿纤支镜插入气管,达气管隆突上方2～3cm左右,然后快速退镜,气囊充气。固定气管插管外端,连接呼吸机。病情允许时可在两侧主支气管取痰液标本,做细菌培养,并支气管肺泡灌洗,清除痰液。气管内治疗操作过程中严密观察SaO2,若低于80%即暂停,待SaO2升至90%以上再次操作。

喉镜引导下经口气管插管操作步骤:①术前准备:气管插管导管,检查气囊是否漏气,备好喉镜、牙垫、开口器、胶布、吸引器、简易呼吸器、注射器、吸氧器具、插管接头、剂以及必备的药品。②清除口鼻腔异物、分泌物,取下义齿,受伤脱落的牙齿等。③对于喉咽部较敏感或神志清楚者可于术前给予小剂量镇静剂。④固定头部,取后仰位,左手持喉镜从口的右侧进入,将舌体推至左上方并固定,充分显示会厌及声门、杓状软骨及皱襞、契骨,手腕上提、肘关节下压前额,进一步开大口腔,充分暴露咽喉后,右手持导管快速插入至恰当深度。⑤插管成功后,尽可能的清除气道的分泌物,在接简易呼吸器的同时听诊呼吸音,确定插管内口在隆突上给气囊充气,避免插入过深进入一侧支气管或误入食道。⑥放置牙垫、固定好插管。

插管成功后连接已调试好的呼吸机行机械通气辅助呼吸治疗,同时给以积极有效的抗感染治疗,适当给予解痉、平喘、化痰等对症及营养支持治疗,并加强气道湿化和人工气道的管理与维护。

记录每次插管所需时间(从开始插管至插管气囊充气好止)、插管前后生命体征(心率、呼吸、血氧饱和度、血压)增加或减少的值、插管成功率、插管结束后并发症(有无牙龈出血或牙齿松动、鼻腔出血;术后随访有无咽喉疼痛或声音嘶哑、鼻窦炎、呼吸心跳骤停)、气管插管留置时间。

1.3疗效评价:临床症状缓解,动脉血气分析PCO2

1.4统计分析:均值应用t检验,百分率用χ2检验,用SPSS12.0软件进行统计学处理,以P

2.结果

2.1两组插管所需时间和各项指标比较:A组插管所需时间为(2.1±1.2)min,B组插管所需时间为(2.0±1.1),两组差异无显著性(p>0.05),A组气管插管留置时间为(12.8±2.4),B组气管插管留置时间为(6.1±1.8),两组有显著性差异(p

表1两组插管所需时间、成功率、气管插管留置时间和并发症发生率比较

注:与A组比较,①P>0.05;②P

表2两种插管对生命体征影响的比较(x±s)

注:与A组比较,①P

3.讨论

气管插管机械通气在COPD治疗中占有非常重要的地位,借助人工气道能很好清除呼吸道分泌物,尤其对肺部感染或不能主动排痰患者十分重要[1]。气管插管有经鼻和经口两种方法。既往气管插管多采用在喉镜明视下进行,神志清醒伴有慢性缺氧的患者,在喉镜置入和插管过程中咽喉反应明显,声门活跃,易造成咽喉损伤、声带水肿、喉痉挛,且发生困难气管插管的机率约2%～3%[2],同时容易诱发支气管痉挛和明显的心血管反应,虽经表面麻醉仍然不能完全控制。COPD以老年患者居多,常伴高血压等心脑血管疾病,对缺氧和升压反应耐受差,而且病情反复发作,需要多次插管,更容易发生心血管意外,有时在给予镇静和肌松剂时就出现心跳骤停,另外,经口插管不易固定,加上牙垫的刺激,容易发生口腔溃疡,口腔分泌物增加,易发生感染,增加护理困难[3]。

本研究结果显示:①便携式纤支镜为引导经鼻气管插管与喉镜明视下经口气管插管在插管时间及插管成功率上差异无显著性,说明两者均是COPD患者有效、快速建立人工气道的技术。②便携式纤支镜为引导经鼻气管插管与喉镜明视下经口气管插管在并发症及生命体征影响方面差异有著性或非常显著性,说明对于COPD患者便携式纤支镜为引导经鼻气管插管较喉镜明视下经口气管插管更为安全。气管内插管对血压、心率的影响可能原因为喉镜尖端对会厌、舌根部位感受器或导管对气管黏膜的刺激,导致交感2肾上腺系统及肾素2血管紧张素系统激活引起反射的结果[4]。本研究观察结果说明便携式纤支镜为引导经鼻气管插管对血压和心率的影响小,刺激轻微,可能与插管时不需要头过度后仰,并避免喉镜直接对舌根、会厌及咽部肌肉深层感受器的机械刺激有关。提示该方法插管时应激反应轻微,插管期间血流动力学更趋稳定,降低心肌耗氧量,有利于插管期间心功能稳定。本观察结果说明便携式纤支镜为引导经鼻气管插管对经皮血氧饱和度的影响小,可能与插管过程中对呼吸道分泌物清除较彻底;以及术前麻醉较浅,对呼吸抑制较弱有关。③便携式纤支镜引导经鼻气管插管与喉镜明视下经口气管插管比较,纤支镜引导经鼻气管插管的留置时间明显高于喉镜明视下经口气管插管,患者意外拔管的发生情况明显减少,且选择气管切开的时间也相对延长。

总之,对于COPD患者便携式纤支镜经鼻气管插管有明显优势:①插管时间早:一部分呼吸衰竭的患者,如肺心病并II型呼吸衰竭,早期CO2潴留已较明显,但神志尚清醒,然而此时呼吸兴奋剂效果欠佳,如果待患者昏迷时再行经口气管插管或气管切开,往往失掉抢救时机。如果经鼻气管插管行机械通气,可以取得抢救治疗的最佳时机。②应用组织相容性好的高容低压气囊的气管导管,留置时间较长,可达数周至数月,为治疗原发病赢得时间。③并发症少:插管在明视下进行,解剖位置清晰,不必反复试插,能减少损伤及喉痉挛、心律失常、心跳骤停等并发症。④安全性大:便携式纤支镜较柔软,并有冷光源照明,因而能准确、快速地把气管导管送入气管内。⑤插管时可以清除呼吸道分泌物,病情允许时可通过便携式纤支镜留取痰液标本,提高细菌检出率,缩短抗生素使用时间,同时肺泡灌洗可稀释痰液,刺激咳嗽,有利痰液咳出和吸出[5]。⑥经鼻气管插管内径相对小,对咽喉部刺激小,病人耐受性强。⑦经鼻插管较经口插管易固定,不易脱出,便于口腔护理。⑧对同一患者可反复多次进行气管插管,患者依从性好,特别适用于COPD等慢性发作性呼吸衰竭患者的抢救。值得临床推广应用。

参考文献

[1]宋志芳.小议机械通气在危重病抢救中的几个热点问题[J].中国危重病急救医学,2004,16(5):257-259.

[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003,第三版:928-931.

[3]李跃文.经鼻气管插管术临床应用的现状[J].医学综述,2001,7(12):753-754.

[4]何二宁,胡振快.预防气管内插管心血管反应的研究现状[J].医学文选,2006,25(3):558-560.

[5]姚扬伟,王敏娟.便携式纤支镜在抢救老年慢性阻塞性肺疾病急性加重并严重呼吸衰竭中的应用[J].中国内镜杂志,2006,12(8):1181-1182.