黄永胜主任使用炙甘草汤治疗扩张型心肌病举隅
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扩张型心肌病(DCM)主要特征是左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍，产生心力衰竭。本病常伴有心律失常，病死率较高，年死亡率25％~45％，猝死发生率30％。近十余年来，扩张型心肌病的发展呈增长趋势，年发病率为5~10／10万，男性多于女性(2．5∶1)，平均发病年龄约40岁。今年以来，黄永胜使用炙甘草汤治疗DCM数十例，疗效满意，现仅举较典型的1例，借以说明心肌病中医的理论及临床基础。
资料与方法
患者,男，42岁，工人，患者于1979年1月因两次感冒发烧后觉得心慌、气短，活动劳累后加重，逐渐不能从事劳动。曾在某医院诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。近日来上述症状加重，胸闷、气短，伴有头晕目眩，夜寐不宁，呕吐、咯血、自汗、尿少浮肿。既往无心绞痛及晕厥史。家族中同胞兄弟6人，皆患本病而早年相继去世。父母去世较早，情况不详。体检：血压90／80mmHg，脉搏112次／分。面色黄白，舌淡少苔，脉结代。心界向两侧扩大，心音弱，心尖部闻及III级收缩期杂音，心律不齐。肝肋下3.0cm，质软，腹水(-)，双下肢凹陷性水肿。化验检查：WBC1.76×109/L,N0.75；尿蛋白(+)，白细胞1~2，管型0~1，非结晶尿酸盐(+++)。谷丙转氨酶(++)，血清钾3.97毫当量／升，尿素氮17．5mg％，二氧化碳结合力52容积％。余正常。X线检查，心影呈球形扩大，以左室为主，心搏减弱，肺门充血，心胸比率65％。心电图示：I、aVL、V5见异常Q波，窦性心动过速，多发多源性室性期前收缩伴室性融和波，完全性右束支传导阻滞，左前半支阻，心肌老损，左室高电压，S-T段压低(V1、V5下移0.15~0.35mV)，T波倒置。超声心动图示：室间隔厚1．0cm，左室腔明显扩大(60mm)，左室后壁弹力减弱，诊断为扩张性心肌病。西医临床诊断为原发性扩张性心肌病。该患者因反复感冒后自觉心慌、气短、胸闷，逐渐疲乏无力、浮肿而致咯血。心虚劳损，营卫阻滞，波及他脏。故以养心扶正兼活血化瘀、温阳利水为法。方药：炙甘草汤加减。药用：炙甘草20g,桂枝15g,丹参15g,熟地15g,五味子15g,白术15g,熟附子15g,茯苓20g,泽泻20g,夜交藤15g。水煎服。二诊：服上方6剂后，症状明显缓解，但仍心悸气促，头晕目眩，夜寐不宁，脉细弱。上方加生龙骨15g,生牡蛎15g以潜镇安神，加柏子仁10g，酸枣仁10g以养心安神。三诊：连服上方10余剂，病情明显好转，心悸气促明显减轻，其余诸症均减轻。后又继续服用10余剂以巩固疗效，病情稳定。随症加减：胁下痞硬可酌加郁金、桃仁、红花、赤芍以活血化瘀，胸闷痛者可酌加玄胡、川楝子以行气止痛，浮肿咳喘者可酌加葶苈子、车前子之类以平喘消肿，恶心呕吐者可酌加砂仁、枳壳、竹茹、半夏以和胃止呕，咯血者可酌加三七、阿胶等。
体 会
炙甘草汤是《伤寒论》的方剂，治疗阴血不足、阳气虚弱证，故有阴阳并调，气血双补之效。古代诸多医家对其都有经典论述。方中重用生地黄滋阴养血；炙甘草、配伍人参、大枣益心气，补脾气，以滋气血生化之源；阿胶、麦冬、麻仁滋心阴，养心血，充血脉；桂枝、生姜辛温走散，温心阳，通血脉。
黄永胜主任对心肌病的中医认识
病名:根据心肌病的临床症状以心悸为主，故中医属于心悸病的范畴。《内经》中对本病早有认识，《灵枢・本神篇》的“心怵惕”，《素问・平人气象论篇》的“左乳之下，其动应衣，多气泄也”，《素问・举痛论篇》的“惊则心无所椅，神无所归，虑无所定，故气乱矣”，《素问・至真要大论篇》云：“太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至，血变于中，民病厥心痛，心澹澹大动。”《伤寒论》亦曰：“伤寒心动悸，脉结代者，炙甘草汤主之。”《金贵要略》说：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。”《千金要方》亦说：“脉一动一止，脉二动一止，脉三动一止，脉七动，八动，五十动一止。”《诊家正眼》载有“怪脉”之象，曰：“雀啄”“屋漏““虾游”等脉象。综上所述记载，对本病既有病因病机的写照，又有症状上的描述，也有从脉诊上揭示心律的改变，并提出治则和方药。而后世医家在临床上将“心动悸”在病理上、病性上、证候上分为轻重和体用为病。所谓轻者，是指心脏本身未发生病理性改变，故为轻证；所谓重者，是指心脏本身发生了病理性的改变，故为难治之疾；所谓用病，是指心功能性疾病，叫做心动悸，可以药治而愈，故在病性上日轻症；所谓体病是指心脏发生质的改变，叫做怔忡，药治轻则时愈，重则药而不愈，或危及生命，故日重症。
病因病机：心悸主要病变在心，但“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，气血不和，百病乃变化而生”(《素问正调经论》)。故还与与肺、脾、肾三脏密切相关，且这种关系可以通过经络来传导。心为君主之官，其余各脏及经脉听命于心，经脉之精供养于心。故心为生之本，神之居，血之主，脉之宗。神以血养，脉以气存，气血以精旺，故精足则气血盛，神气充，身体健。气血充足，精气旺盛，阴阳调和。心气旺盛，阴阳调和。心气旺盛，心血充足，血脉流畅，神明内守，则心安神静，心跳正常，节律均匀，和缓有力。当阳气虚弱，精、血、阴不足，心失所养，或痰阻、水停、瘀积等影响，均可导致心悸的发生，故本病的基本病机是虚、瘀、水、痰，为本虚标实之证，以虚为主。其病机转化主要是与脏腑气血阴阳亏虚的程度有关。由于先天禀赋不足或劳伤过度，大病久病，心气虚，心血虚，进一步发展为心阳虚、心阴虚，日久则阴损及阳，或阳损及阴，导致气血不足，气阴两虚，阴阳俱损。继而累及肺、脾、肾多脏。由于脏腑功能失调，血液运行不畅，或津液不布，水湿不化，致痰浊、瘀血、水饮内生，而成痰瘀阻于心络，水饮凌心，日久生毒，毒再次伤及血脉，最终致虚实夹杂之症。严重时五脏俱损，心阳暴脱，出现厥脱、抽搐等危候，甚至阴阳离绝而死亡。