氧驱动雾化吸入患儿意外死亡引发的思考1例

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雾化吸入是目前治疗呼吸系统疾病常用的方法，特别是在儿科，由于疗效好，无痛苦，使用方便而广泛使用。由此提出安全预警和防护措施，以期引起医院各部门及工作人员的重视，做好安全防护工作，保证患者的安全。

病历资料

患儿，男，1岁，因呼吸道感染住院治疗，医嘱行氧驱动雾化吸入，使用小儿面罩式吸入装置，吸入药物不详（报道中未写明），吸入过程中小孩极度不配合，哭闹不安，家属用力固定上下肢体，紧扣面罩。患儿最终因呼吸困难、颜面发绀抢救无效死亡。

原因分析

患儿不配合时，家属过度用力固定其肢体维持吸入影响了患儿正常的呼吸功能运动。

患儿对雾化吸入治疗措施的不了解和家属用力控制导致患儿极度恐惧、紧张。

某些药物的过敏反应，如常用的α-糜蛋白酶过敏、庆大霉素过敏。

刺激性气味导致气道支气管痉挛。如管道的塑胶气味、药物的异味等患儿不能耐受。

药物吸入后气道分泌物增加，未能及时有效排除导致气道阻塞窒息。

患儿行雾化治疗时由非专业人员执行操作，医院对该项操作可能导致的意外估计不充分，未认真履行告知义务。

未及时发现异常情况并及时有效地处理。

改进建议

目前，各家医院护理人员编制相对紧张，人手不够或对该操作的风险认识不够存在患者或家属自行操作的情况。雾化吸入作为一项治疗措施，应该有专业人员进行操作。特别是语言功能障碍和无行为能力的患儿一定要有专业人员操作。

雾化吸入之前医务人员要充分评估患儿。了解有无过敏史，有过敏史者在选择药物时要慎重。因根据患儿年龄、病情、药物性质和实际情况决定治疗方案。护理人员在执行之前要充分理解治疗方案。

雾化吸入之前医务人员要充分履行告知义务。告知目的、方法及注意事项。我科已将雾化吸入的相关知识以健康教育的形式上墙公示。让患儿或家属对此治疗措施有所了解。并让患儿或家属观摩其他患儿，以取得患儿或家属的配合，避免紧张恐惧。

雾化吸入前尽量不进食、不饮水，以防吸入时咽喉部的刺激引发呕吐而窒息。

雾化吸入时正确，对于不配合的患儿不要强行操作，保持患儿各系统功能位。

操作过程中，适当给予患儿休息、喘息的时间，并行扣背排痰。

小孩雾化吸入时间≤15分钟，时间过长，患儿易疲劳。另外如果气道湿化过度，可致痰液增多，对危重患者、神志不清、咳嗽反射减弱或外力控制时，常可因痰不能及时咳出出现痰阻或窒息。

雾化吸入过程中随时观察患儿的呼吸、面色、哭声等变化，发现异常及时停止或处理，及时报告医生。

患儿作为一个特殊的个体在接受治疗的过程中面临着许多意想不到的治疗护理安全隐患。一些意外事件时有发生，给患儿和家属造成莫大的痛苦，由此也严重影响医务人员的工作情绪。本文通过1例氧驱动雾化吸入患儿意外死亡事件的报道结合目前广大医院雾化吸入治疗的现状和我科的运行情况，做了相应整改。提请广大医护人员和相关部门，前车之鉴，后车之履，杜绝类似事件的发生，保证患儿的安全。