常见的假性难治性高血压的情况

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血压测量不准

测量方法不规范①测定血压前患者没有一定时间的休息，或测量时患者与他人讲话；②血压计袖带太小：肥胖、上臂围粗大者使用普通袖带；③测血压的环境嘈杂；④袖带置于有弹性阻力的衣服外面，听诊器体件置于袖带内；⑤仅测量1次血压：大多数患者第2次、第3次测量的血压要低于第1次，有关高血压的研究中均要求至少测定2～3次血压，取2～3次血压的平均值，甚至剔除第1次的血压，取后1次的血压读数或后两次血压的平均值。如仅测量1次血压，很多情况下会高估患者的血压水平。血压正确测量步骤见表1。

假性高血压 临床上使用的血压是指用血压计从体外间接测量所得到血压值，需要通过气囊施加压力于某一肢体上（上臂肱动脉），同时监听动脉搏动音，当血流被阻断到一定程度，血压音消失，再继续加压20-30mmHg，然后缓慢放气，当血压音再度出现时的血压读数即为收缩压，动脉搏动音消失时为舒张压。

老年人由于动脉壁变厚，动脉僵硬度增加，需要更高的压力才能阻断硬化的血管，使血压音消失。此时所观察到的读数比实际血压要高，称为假性高血压。

诊断标准 袖带压比直接测压（有创）收缩压>10mmHg，舒张压>15mmHg。

下列情况应怀疑假性高血压①血压明显升高而无靶器官损害（如心肌肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿、肾功能不全、眼底改变等）；②降压治疗后，在血压无下降或下降不多的情况下即出现头晕、乏力、尿量减少等低灌注症状。

确诊 需要有创血压测量，也称直接法，将导管插入动脉内通过导管顶端很小的压力探头直接测量动脉腔内的压力，是诊断的金标准。但多用于介入治疗及危重症抢救，不适合作为常规检查和长期血压监测。

治疗依从性差

治疗依从性差是血压控制不良的主要原因

目前，我国的高血压患者对高血压药物治疗存在很多认识的误区，比如担心药物的不良反应，对长期终身服药存在抵触，一旦血压正常则自行停药。年轻患者对健康自信，常不重视治疗，加上工作繁忙，是依从性不好的主要人群。老年人常患多种疾病，服药较多，记忆差，常常漏服。药物的花费高也是患者不能坚持正规治疗的一个重要原因。

一旦将这部分人误判为难治性高血压，将会把医师引上真正难治性高血压的评估和诊治路径，包括大力筛查继发性高血压、加大药物治疗力度等，不仅增加医疗花费、浪费医疗资源，过度治疗对患者也有一定的风险。

白大衣效应

白大衣高血压的原因 临床上常可以见到这样的情况，患者在医生诊室测量血压时血压升高，但在家中自己测血压或24小时动态血压监测时血压正常，即白大衣高血压。这是因为患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，血液中儿茶酚胺等物质升高，使心跳加快、动脉血管收缩、外周阻力增加，从而导致血压上升。

难控制性白大衣高血压 这是“白大衣”高血压的另一种表现，为接受降压治疗的患者呈现“白大衣效应”，诊室血压值测得过高，而家庭自测血压或动态血压监测明显较低。白大衣效应在难治性高血压中并不少见，因白大衣效直所致的“难治性高血压”与真正难治高血压相比，前者的高血压靶器官损害较轻、心血管病风险较低。所以，在临床实际工作中如遇到血压难以控制的患者，特别当3种以上不同类型的降压药物联合应用时，除了应考虑患者服药的依从性、继发性高血压等原因外，白大衣效应是一个要注意的因素，需行24小时动态血压监测来明确。