急性胆源性胰腺炎的诊断及治疗探讨

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【摘要】 目的 探讨急性胆源性胰腺炎的诊断方法和治疗的选择。方法 对近10年我科256例急性胆源性胰腺炎的临床资料分析。结果 218例(占85.2%)为急性间质水肿型胰腺炎,38例(占14.8%)为急性坏死性胰腺炎。急性胆囊源性胰腺炎157例(占61.3%),急性胆管源性胰腺炎99例(占38.7%)。全组均先经药物保守治疗,其中201例(占82%)治愈后延期手术,18例(占7%)行早期手术,28例(占10.9%)行急症手术中死亡2例(占7.1%)。全组病死率为0.8%。结论 在临床上急性胆源性胰腺炎可分为急性胆囊源性和急性胆管源性两种类型,在治疗上有非梗阻性和梗阻性之分。首先均应先予以药物保守治疗为宜,前者容易保守治愈后行择期手术,后者可能并发化脓性胆管炎和胰腺坏死,需急症手术或保守治疗无效时则需及早手术。

【关键词】

胆源性胰腺炎;诊断;治疗

Diagnosis and treatment of acute biliary pancreatitis

LU Zhi-kun,ZHANG Quan-feng.Department of General Surgery,The Gaozhou Hospitai of TCM,Guangdong Maoming,525200,China

【Abstract】 Objective To explore the diagnostic methods and the effect of treatmemt of biliary pancreatitis.Methods The clinical data of biliary pancreatitis in 256cases for 11years were analyzed retrospectively.Results There were acute interstitial edematous pancreatitis in 218cases(85.2%)and acute necrotizing pancreatitis in 38cases(14.8%)in pathology.157(61.3%)cases were cholecystic pancreatitis and 99(38.7%)cholangeitic pancreatitis.All cases were treated with medicine at first.There were postponent operation after cure of drugs in 210(82.0%)and 18(7%)cases early operation were perfomed.28cases(10.9%)must need do emergent operation and death from emergent operation in2(7.1%).Total morality was 0.8%.Conclusion biliary pancreatitis may divided two types of cholecystic pancreatitis and cholangeitic pancreatitis and may divided of non-obstructive or obstructive at treatment.All cases should treatment with conservative procedure at first and then postponent operation were performed.Cholangeitic pancreatitis may follow by suppurative cholangitis and pancreatic necrosis,it need emergent or early operation if conservative therapy failure.

【Key words】

Biliary pancreatitis;Diagnosis;Therapy

近10年来随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变胆石症的发病率增加,以致胆源性胰腺炎的发病率也有不断上升的趋势。现将本院1998年10月到2008年12月间共收治急性胰腺炎490例病资料,其中胆源性胰腺炎有256例,占52.2%。现对其诊断及治疗方法的选择作总结性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 256例中,男78例(30.5%),女154例(69.5%),男:女为1:2.0。年龄最小25岁,最大78岁,平均51.5岁。

1.2 临床表现 全组均有不同程度的上腹疼痛和发热。血检:白细胞中性粒细胞升高[(10~15)×109/L,0.8~0.95]以及尿淀粉酶高于1000~1200 U/L,血淀粉酶高于500 U/L作标准,肝功能测定:SGPT升高215例(占84%),碱性磷酸酶升高159例(占62.1%),胆红素上升162例(占63.3%)。首次发病者190例(74.2%),有二次发作者39例(占15.2%),有三次以上者27例(占10.6%)。胆囊已切除61例(占23.8%)。胆总管切开探查取石史28例(占10.9%)。

1.3 影像检查

1.3.1 B超 胆囊结石160例(占62.5%),胆管结石78例(占30.5%),胆囊结石与合并胆管结石18例(占7.0%),其中胆总管直径在10 mm以上者60例(占23.4%)。

1.3.2 CT 在102例CT片中显示胆囊结石81例(占79.4%),胆管结石10例(占9.8%),胆囊、胆管结石11例(占10.08%)。102例均显示胰腺有不同程度的水肿肥大,43例(占42.2%)显示胰腺有不同程度坏死病灶。

1.4 临床诊断 根据2001年“急性胰腺炎诊治草案”[1]分为非梗阻性和梗阻性两类,256例中210非梗阻性胆道因素,即由单纯胆囊结石、胆总管或肝内胆管结石感染引起,但无胆道梗阻等所致的急性胰腺炎;46例为梗阻性胆道因素,即胆道蛔虫、胆总管结石或胆总管下端狭窄致胆道梗阻,伴有胆管炎的急性胰腺炎;按诱发病因区分为胆囊源性胰腺炎157例(占61.3%)和胆管源性胰腺炎99例(占38.7%)。

1.5 病理类型 急性间质水肿型胰腺炎(轻型)218例(占85.2%),急性坏死胰腺炎(重型)38例(占14.8%)。

1.6 治疗结果 全组256例均先进行药物保守治疗,包括禁食、胃肠减压、静脉补液、抗生素、抑制胰酶分泌、解痉止痛、纠正水电解质酸碱平衡等的应用。大多数病例(210例,82.0%)均能使病情缓解或治愈后施行择期手术、有28例(10.9%)需急症手术,18例(7.1%)作早期手术。单纯胆囊切除术160例(62.5%),胆囊切除或已切除+胆总管切开探查或取石术68例(占26.5%),胆囊切除或已切除+胆总管切开探查或石+胆管空肠Roux-Y吻合术17例(占6.6%),胆囊切除或已切除+胆总管切开探查或取石+奥狄氏括约肌切开成形术12例(占4.7%),有6例(2.3%)因胰腺局灶性坏死加作病灶清除引流术。并发急性肺炎12例,心力衰竭14例,肾功能不全10例,肝损害加重11例,切口和引流口感染8例,急症手术死亡2例(7.1%),全组病死率为0.8%。

2 讨论

2.1 有关诊断

2.1.1 病因诊断 胆源性胰腺炎目前尚无严格定义,国内外均存在争议。国外大多数学者认为是胆石性胰腺炎(Gallstone pancreatitis[2]),亦有说胆性胰腺炎(Biliary pancreatitis[3]),其中biliary包含胆管的和胆囊的两重意思。国内的钮宏文[4]认为胆源性胰腺炎的定义须包括:①在胰腺炎的急性阶段,有胆总管下端结石的影像证据;②胆总管B超和CT示直径>1.2 cm;③临床上有肉眼可见的黄疸;④临床上有梗阻性胆管炎的表现。对胰腺炎并有胆囊结石患者,若无上述表现,应诊断为“胰腺炎合并胆囊结石”。该定义的主旨是胆总管必须有梗阻存在。根据本院的资料认为,只要符合下述两个条件,即可诊断为“胆源性胰腺炎”:①胰腺炎的急性阶段;②存在胆道系统的活动性病变(梗阻和/或感染。其最大可能的致病因素是胆石症,约占50%~60%。本组占52.2%,临床化验可见除血白细胞、中性粒细胞和血、尿淀粉酶上升外,若SGPT、AKP、胆红素也有升高者,即可诊断为急性胆源性胰腺炎。因此在临床上诊断胆源性胰腺炎必须具备以下条件:①必须有充分证据证实胆道系统疾病处于活动期,如肝内胆管、胆囊、肝外胆管阻塞感染,结石或/和蛔虫嵌顿;②急性胰腺炎的诊断须除其他腹内脏器炎症等引起的淀粉酶的非特异性升高,应把尿淀粉酶高于1000~1200 U/L、血淀粉酶高于500 U/L作为标准。考虑到淀粉酶的高低与胰腺炎病理轻重无直接相关以及早期淀粉酶不升高等原因,因此必须要有影像学检查显示胰腺形态有肿胀、出血、坏死等改变,如B超、CT和MRI,其中CT应视为“金标准”[5]。当然“活动性胆系疾病+急性胰腺炎”是否就可诊断为胆源性胰腺炎也有待进一步讨论。

2.1.2 病因类型 根据胆道病变的诱发部位不同,可将急性胆源性胰腺炎分为胆囊源性质炎和胆管源性胰腺炎两种类型。本组有61.3%病例属于前者,临床有急性胆囊炎胆石症表现,而肝内外胆管并无病变,除腹部压痛部位外,不一定有肉眼黄疸而非胆囊结石病和急性胰腺炎的同时并存。在B超和CT片上见有胆囊结石,且常为多发性细小结石。当结石直径胆囊管到总胆管末端可堵住或滑过或炎症性胆汁流过Oddi’s括约肌开可可引起局部痉挛、炎症水肿、梗阻、返流等是发生性胆囊源性胰腺炎主要原因。后者为急性胆管源性胰腺炎(占38.7%),直接是由胆管内结石所引起,黄疸可能较深,除并发急性梗阻性化脓性胆管炎外,骤退性黄疸是其特点。但是临床上也可见到反复发作性的胰腺炎而无黄疸的病例,也应考虑有胆管源性胰腺炎的可能,本组遇到3例,手术才发现在壶腹部存有小结石。

2.2 治疗措施

2.2.1 非手术治疗 除部分急性梗阻性胆源性胰腺炎外,大多数急性胰腺炎可以采用保守治疗[6];待急性症状消退后,进行详细的胆系检查,弄清病理改变,再作择期手术。本组有82.0%的病例,均有作保守治疗而治愈,证实了这一经验。

2.2.2 手术治疗 据统计大约有72%~86%的急性胆源性胰腺炎,经非手术治疗可以缓解,然而首次发作缓解后6个月内复发率为21%~61%[7],所以手术治疗仍是治疗胆源性胰腺炎的最彻底的治疗方法,只是关键在于手术时机的最佳选择而已。

2.2.2.1 手术时机 我们也认为此病的治疗不能一概而论,必需有个体化的认识[8],应根据胆系和胰腺两方面的病变情况来决定。有作者认为梗阻性胰腺炎多需急症手术或早期手术。我们认为胆源性重症胰腺炎(包括梗阻性)亦可先保守治疗。本组28例急症手术中,有19例是给脓性和坏死性胆囊炎,9例则因胆总管结石导致急性梗阻性胆源性胰腺炎,伴化脓性胆管炎或/和胰腺片状坏死,临床症状严重,腹部体征明显。18例早期手术(48~72 h)中,15例因胆囊颈管结石嵌顿,而2例则为胆囊结石胆囊炎伴胆总管结石梗阻性胆管炎和胰腺片状坏死,虽经保守治疗而临床症状不缓解或有加重者。本组46例梗阻性胰腺炎中仅14例(30.4%)需急症或早期手术。其余210例(82.0%)非梗阻性胰腺炎则在急症状消退一个月后,施行择期手术。

2.2.2.2 手术方式 若经手术探查或术中胆道造影排除了胆管结石的存在,则主要施行胆囊切除术。若有胆管结石则要作胆总管切开取石T管引流术。若为多发性或肝内外胆管结石,伴或不伴有反复发作性胆管源性胰腺炎而胆总管直径在1.5 mm以上者,应尽量于取净结石后考虑施行胆总管-空肠Roux-Y吻合术。若胆总管口径不粗或其末端有狭窄者,则应施行Oddi’s括约肌切开成形术。本组有3例胆囊切除术后,还经常发作急性胰腺炎而无黄疸,经再次手术见胆总管仅1.2 cm左右,切开探查发现其末端狭窄,遂决定施行奥狄氏括约肌切开成形术,术中发现并取出胆总管末段各有小结石一枚,术后随访效果非常好。这也提示作者在初次手术进应尽可能或必要时作胆道造影以排除胆总管结石的重要性。现代可在术前进行ERCP检查以了解、明确胆管尤其是其末端有否结石。若因胰腺坏死而需急症施行手术或经探查发现胰腺坏死者,均应作局部病灶清除和引流术。

参 考 文 献

[1] 赵玉沛.重症急性胰腺炎诊治草案.中华普通外科杂志,2001,16(11):699-700.

[2] David C Sabiston.Acute pancreatitis.Textbook of surgery fifteenth edition.Pennsylvania:the curtis centre independencr square west Philadelphia,1997.1156-1157.

[3] Enns R,Baillie J.review article:the treatment of acute biliary pancreatitis.Alimeut Pharmacol Ther,1999,13(11):1379-1389.

[4] 钮宏文,戴坤扬,李里.胆源性胰腺炎的胆道探查及其义.肝胆胰外科杂志,2001,13(4):200-201.

[5] Soimchuk EJ,Traverso LW,Nukui Y,et puted tomography severity index is a predictor of outcomes for severe pancreatitis.Am J Sury,2000,179(5):352-355.

[6] 赵玉沛.胆源性胰腺炎诊断标准与处理原则的探讨.中华肝胆外科杂志,2002,8(2):95-96.

[7] 周伟红,施维锦.急性胆源性胰腺炎的诊治体会.胰腺疾病,2002,2(2):85-87.

[8] 袁祖荣,张臣烈.重症胰腺炎手术治疗中的几个问题.肝胆胰外科杂志,1999,11(2):60.