腹腔镜下子宫切除术输尿管损伤4例分析

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【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0405-02

我院自2002年开展腹腔镜手术，由最初的腹腔镜探查术到目前的腹腔镜下宫颈癌根治术，手术已超过上千例，其中发生输尿管损伤4例，现将其进行回顾性分析，以期对刚开展腹腔镜手术的临床工作者有所帮助。

1病例资料

第一例患者43岁，因子宫肌瘤于2007年5月行腹腔镜辅助下阴式子宫切除术，术后3天始感轻微腹胀，未处理，术后5天出院，出院后1周因腹胀难忍再次就诊，B超示：盆腹腔大量积液，完善检查后因疑诊输尿管损伤行剖腹探查术，术中见左侧输尿管下段切割性损伤，近端见尿液蠕动性流出，遂行输尿管吻合术，术毕输尿管置输尿管支架管一根，一端置吻合段上端，一端置膀胱内，术后留置尿管3天，术后1周痊愈，术后4周膀胱镜下取输尿管支架管，术后随访1年，患者无不适。

第二例患者42岁，宫颈肌瘤，于2008年12月行腹腔镜下全子宫切除术，电凝电切右侧子宫动静脉时，意外电灼伤右侧输尿管一次，术中见输尿管尚正常蠕动，无漏尿，术中请外科会诊，建议保留尿管一周，遂按常规结束手术，术毕自阴道残端留置盆腔引流管一根，保留尿管，术后前3天未发现异常，尿色量正常，盆腔引流出少量血性液体，于术后第4天患者诉阴道有流液，无色，量多，盆腔引流液明显增加，与尿袋尿量接近，行妇科检查，可见无色液体自阴道残端流出，阴道后穹窿可见无色液体存留，初步考虑为输尿管热损伤后漏尿，自尿管向膀胱内注入美蓝夜，盆腔引流液为蓝色，请外科会诊后，确定为输尿管损伤，征得患者及家属同意并签字后行开腹探查术，术中见右侧输尿管近膀胱段有灼伤痕迹，输尿管有一破口，有尿液持续溢出，遂请外科医生行输尿管膀胱吻合术，切除输尿管损伤段，远端结扎，近端植入输尿管入膀胱处，包埋缝合，术毕输尿管置输尿管支架管，一端置吻合段上端，一端置膀胱内，术后留置尿管3天，术后1周痊愈，术后4周膀胱镜下取出输尿管支架管，术后随访1年，患者无不适。

第三例患者48岁，因子宫多发肌瘤行于2009年2月行腹腔镜辅助下阴式子宫切除术，患者左侧阔韧带区靠近宫颈处有一5×4厘米肌瘤，腹腔镜下处理完圆韧带及双侧附件后，未先将阔韧带区肌瘤剥除，自阴道处理双侧子宫血管及宫旁组织时，误将左侧输尿管认为左侧子宫血管切割性损伤，术中及时发现后，遂中转开腹手术，按上述方法修复左侧输尿管，一周痊愈出院，术后4周膀胱镜下取出输尿管支架管，术后随访1年，患者无不适。

第四例患者62岁，因附件区囊肿患者及家属强烈要求行附件切除及子宫切除术，于2010年6月行腹腔镜辅助下阴式子宫切除术加双附件切除术，术中见子宫体已萎缩，处理双侧子宫血管时，误将左侧输尿管切割性损伤，缝合阴道残端后，腹腔镜下左侧输尿管下段增粗，近膀胱入口处切割性损伤，遂中转开腹手术，修复输尿管，术后一周出院。术后4周膀胱镜下取出输尿管支架管，术后随访1年，患者无不适。

2结果

四例患者均为腹腔镜手术并发输尿管损伤，患者也最终得以治愈，但因发现时间不同，结果大不一样，前两例患者因患者及家属知情，大大增加了患者及医务人员的思想负担，给医院造成了一定的负面影响及经济损失，后两例患者因术中及时发现及时处理，大大减少了患者及医务人员的思想负担，减少了医院的经济损失。

3讨论

3.1损伤原因分析：手术操作不熟练，对电凝电切热损伤认识不足，术中未充分考虑解剖变异，术后未行常规检查是导致上述输尿管损伤的主要原因。

3.2经验及教训：手术应有经验丰富的医生操作，不能仅靠胆大心细行事，应充分认识电凝电切的热损伤，一般情况下，单级电凝热辐射距离为

2厘米，双极热辐射距离为0.5厘米，尤其应用单级电凝电切时，操作前应避开肠管，输尿管等重要脏器，若因肿瘤导致局部解剖变异时，可先将肿物剥除，恢复原来解剖形态，或者先将输尿管游离，避免损伤。术毕时，应镜下常规检查双侧输尿管，若双侧输尿管均正常蠕动，无局部增粗及蠕动消失即可结束手术，若为热损伤，可能无上述表现，若检查结果不满意或可疑输尿管损伤，应积极请外科会诊，千万不能抱有侥幸心理，若术中发现输尿管损伤，无论是切割性损伤或热损伤，应中转开腹手术治疗输尿管损伤，术后做好护理工作，一般情况下一周可痊愈出院。输尿管损伤多发生在处理双侧子宫动静脉时，腹腔镜下全子宫切除时，镜下应使用双极或百科钳电凝双侧子宫血管，双极或百科钳较单级止血效果好，热辐射小，避免反复电凝导致热损伤，电凝时距子宫距离适当，过远时易损伤输尿管，过近时子宫易出血，导致电凝次数增加，同时亦增加损伤机会，举宫杯应放置到位，处理子宫血管时应将子宫向患者头部顶起，避免向一侧过度倾斜，若行腹腔镜辅助下阴式子宫切除术，自阴道处理子宫血管时，结扎管腔前应看清是否走向子宫峡部，应用血管钩处理子宫血管时，钳夹子宫血管时应撑开血管钩，若因肿瘤导致解剖变异或年龄较大子宫萎缩时，操作更应加倍小心，仔细辨别解剖结构后再操作，术毕常规检查双侧输尿管蠕动情况，有无局部增粗，一旦发生输尿管损伤，无论是热损伤或切割性损伤，都应积极治疗，最好不告知患者及家属实情，术后多与患者沟通，消除患者疑虑，加强护理，尽早使患者康复，一般都不会留有后遗症。

总之，任何手术都不能绝对避免并发症发生，但术前合理选择病人，合理选择手术方式，有丰富临床经验及熟练腹腔镜腹腔镜操作的医生操作手术，术中充分考虑解剖变异，术后行常规检查，能大大减少输尿管损伤的发生，越早发现输尿管损伤，预后越好。