经尿道前列腺电切术后出血19例分析

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【摘要】目的：探讨经尿道前列腺电切术（TURP）后病人出血的原因，防治方法。方法：对19例术后出血的病例分为近期和远期出血，进行回顾性分析，出血原因主要有病人存在各种合并症、手术技巧和在治疗中处理失当等方面。结果：19例经及时处理，全部治愈。结论：术前、术中、术后的正确处理是减少术后出血的关键。

【关键词】经尿道前列腺电切术；近期出血；远期出血；原因；防治

文章编号：1009-5519（2008）16-2434-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

出血是经尿道前列腺电切术（TURP）最常见的并发症，严重时导致病人休克，不少需要再次手术止血。杜传军[1]报道TURP中输血发生率高达11.8％。为了进一步了解TURP后病人出血的原因，找出预防及处理方法，我们收集分析了从1997年10月～2007年10月所做的病例中有详细资料的术后出血病例共19例，回顾分析如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料：本组19例，年龄60～87岁，平均68．5岁；并发慢性支气管炎、肺气肿3例，糖尿病4例，高血压4例。无术前服用阿司匹林等导致凝血功能明显障碍的病人。术前国际前列腺症状评分(IPSS)21~33分，平均29.5分。生活质量评分(QOL)3～6分，平均4．9分。B超测前列腺重量：按长×宽×高× 0.51计算，为25.5~ 78.5 g，平均50．5 g；B超测残余尿量60～240 ml，平均105 ml。

1．2 手术方法：采用ACMI内窥镜公司出品的F25.6前列腺电切镜，包括高频电刀、环状电极，电切输出功率140～160 W，电凝功率60～80 W；冲洗液为5％葡萄糖。取截石位，连续硬膜外麻醉，冲洗液高度60 cm，手术时间30~145 min，平均52 min。无一例输血。术后留置F22三腔气囊尿管注水40 ml，并牵引6 h。冲洗待清24 h后停止，一般冲洗3~5 d。

1．3 一般处理措施：(1)出血早期加快膀胱冲洗速度，保持引流管通畅，静脉注射止血药物；(2)牵拉气囊尿管至一侧用气囊压迫膀胱颈部止血；(3)对形成的血凝块使用注射器加压抽吸；(4)对躁动不配合病人给予制动，镇定治疗；(5)反复发作膀胱痉挛者肌内注射杜冷丁；(6)有时需要调整导尿管气囊的位置及气囊注水量；(7)术后尿管脱落导致出血，立即更换导尿管并尽量抽净膀胱内血凝块。(8)上述措施无效时电镜下止血。

2 结果

19例经积极处理后全部止血，其中3例电镜下止血。全组病人在出血得到控制后5~7 d拔除尿管，排尿通畅。随访2~3个月，无再出血。

3 讨论

3.1 出血的全身性因素及防治：全身性因素包括：（1）合并高血压、糖尿病、慢性咳嗽、便秘等疾病。（２）术前服用阿司匹林等凝血功能障碍性疾病。全身性因素多与远期出血有关，由于愈合较慢，容易感染等，加上外力作用，容易导致出血。此类病人要更加严密观察术后出血情况，同时针对病因治疗，术前服用阿司匹林等凝血功能障碍性疾病则属于手术禁忌证。

3．2 近期出血原因及防治：近期出血是指电切术后72小时以内所发生的出血。本组12例，分析如下。

3.2.1 术中处理不当，包括：(1)术中止血不够彻底，本组2例在术后4小时内出现严重出血，尿管快速冲洗但很快堵塞，最后经电切镜下电凝止血。(2)术后出血还取决于前列腺的体积大小和术者的技术[2]。前列腺过大，切除过多或膀胱颈部切除过多，术后可使导尿管水囊滑入前列腺窝内，反而影响前列腺的收缩和自身止血，达不到牵引止血的目的。本组有11例超过60 g。早期手术中，操作者往往贪快，不及时止血、不按顺序操作、创面不整、切穿包膜等均易导致术后出血。(3)残留过多腺体导致术后排尿困难，前列腺窝内压力增加，也容易导致术后未愈合的创面出血。

3.2.2 术后处理不当：（1）本组有6例术后血块堵塞尿管引起引流不畅未及时处理，大量冲洗液冲洗使膀胱内压增高，引起膀胱颈部痉挛、出血；（2）术后护理不当，本组1例，因病人烦躁不安，翻身时尿管过度牵拉，造成膀胱颈部撕裂而致出血。(3)冲洗液速度过快或温度过低，尤其是冬天，亦可刺激膀胱收缩引起膀胱痉挛，加重出血[3]。

3.2.3 病人的因素：(1)不稳定性膀胱，膀胱不自主的频繁收缩引起出血。(2)便秘，病人用力排便可导致前列腺腺窝撕裂出血，本组有2例是用力排便时立即出现出血、剧烈咳嗽。(3)术后病人感觉或膀胱不适，躁动不安，很容易导致出血。

3.2.4 针对上述原因，主要采取以下防治措施：(1)手术中应注意边切边止血，尤其中叶较大的切除后必须严密止血。术毕要仔细检查创面有无出血，尤其是膀胱颈后唇以及1～11点处的黏膜，如没有把握，可用滚轴汽化电极处理创面。(2) 对于前列腺较大，膀胱颈部不应切除过多，吴海洋[4]也认为保留部分膀胱黏膜可减少术后出血。术后留置气囊导尿管应恰好压在膀胱颈处，不要进入前列腺窝。如导尿管在腺窝内卷曲不易进入膀胱时，我们经膀胱镜下或导丝、输尿管导管导入导尿管，确保尿管水囊进入膀胱。另外腺体较大出血较多，尤其是修整尖部时，改用汽化可减少出血[5]。(3)创面要尽量平整，切至包膜。(4)使用镇痛剂或解痉剂，避免膀胱痉挛的发生。不稳定性膀胱可给予654-210 mg肌内注射。(5)术前常规肠道准备，减少术后排便次数，术后第一次有便意时给予开塞露刺激。(6)保持引流管通畅，发现血块或残余腺体阻塞尿管应及时冲洗通畅，如冲进液体而不能抽出时，考虑有活瓣形成，应更换尿管重新牵引。(7)术后膀胱冲洗不应过快，关键在于保持通畅，使膀胱处于空虚状态，保持冲入与流出液体速度同步，注意冲洗液的合适温度和速度。(8)经上述综合处理出血仍较多，水囊压迫无效，尤其是不断形成血凝块堵塞尿管或无法冲出时，应立即进行电凝止血，不能等待。

3．3 术后远期出血原因及防治：远期出血是指术后3天至拔出尿管后1个月内的继发性出血。因为前列腺窝内黏膜尚未完全愈合，有再次出血的可能性。本组7例出现远期出血，5例发生在术后2周内，2例发生在1月后。造成出血的原因多为：(1)主要与前列腺电切创面血痂过早脱落，创面继发感染，便秘致病人用力排便，过早剧烈活动等因素有关[6，7]。(2)与前列腺窝内感染水肿有关。前列腺窝的创面一般在术后2～3周才能被新生的黏膜覆盖，故在术后3周内应服用缓泻剂，少做体力活动。一旦出现远期出血，反复抽吸尿管或用负压泵将血凝块吸出，清理膀胱内血块，牵引压迫止血，留置2～3 d，同时抗炎止血补液等对症治疗，一般无需手术处理。

参考文献：

[1] 杜传军，白福鼎，陈继民，等.前列腺狄激光剜出术与电切术安全性及疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2004，25：627.

[2] 叶 敏，陈建华，张 良，等.经尿道前列腺汽化电切术500例治疗体会[J].中华泌尿外科杂志，2000，21：562.

[3] 叶 敏，陈建华，康 健，等.经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响[J].中华泌尿外科杂志，2002，23：417.

[4] 吴海洋.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治[J].国外医学泌尿系统分册，2002，22（4）：227.

[5] 李 强,王桂森,高保江,等.经尿道前列腺电切术和汽化电切术中及术后出血原因探讨[J].中国微创外科杂志,2006,11:890.

[6] 魏 东，王建业，万 奔，等.良性前列腺增生术后再入院的原因及治疗探讨（附106例报告）[J].中华泌尿外科杂志，2004，25（3）：187.

[7] 叶 敏，朱英坚，王伟明，等.经尿道前列腺电切术与汽化切除术的并发症分析[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（8）：563.

收稿日期：2008-03-28