谈妊娠期再生障碍性贫血

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妊娠期再生障碍性贫血（pregnancy associated aplastic ane- mia， PAAA）是指患者既往无贫血病史，仅在妊娠期发生的再生障碍性贫血，是一种十分罕见而又严重的疾病。患者表现为妊娠期的血象减少和骨髓增生低下，而妊娠前和妊娠终止后血象正常。由于病例数量很少，PAAA的病因尚不明确，诊断及治疗这类患者的临床经验也有限。

一、PAAA的诊断

1、病史：既往无贫血史、无不良环境和有害物质接触史，仅在妊娠期出现的AA。表现为妊娠期的血象减低和骨髓增生低下，而妊娠前及妊娠终止后的血象是正常的。

2、临床表现：临床上主要表现为不明原因的、进行性加重的、不易治愈的贫血，可在孕期的各阶段发病，初期可无症状，轻度的贫血往往被忽略。随着贫血的加重，患者会出现牙龈出血、鼻出血、皮下出血点及紫癜等，严重者感全身乏力、头晕、头疼和反复感染。

3、实验室检查：因PAAA是妊娠期发生的AA，其检查同AA。外周末梢血检查呈现全血细胞减少，主要特点是血小板的减少最为明显。但确诊必须有赖于骨髓穿刺涂片检查。还应应用血液学诊断手段，除外其他全血减少或骨髓造血障碍性疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征等。早期行溶血试验（Coomb′s试验、Ham′s试验、Rous试验、蛇毒因子溶血试验），应用流式细胞仪检测外周血细胞或骨髓单个核细胞（CD55、CD59），检测血小板抗体，可以明确诊断。

二、PAAA对母婴的影响

PAAA对母婴都有严重影响。孕妇易发生全身出血倾向如皮肤紫癜、外出血、严重的颅内出血及脏器出血、白细胞降低、反复感染、严重贫血可造成心功能衰竭等。临床上造成孕妇死亡的原因是颅内出血、心功能衰竭及严重感染所致败血症。胎儿易发生宫内缺氧、宫内生长迟缓、早产及胎死宫内。尽管随着新生儿疾病治疗水平的提高，PAAA孕妇分娩的新生儿存活率已经提高，但与该疾病相关的死亡率仍然很高，主要是由于感染和出血。对新生儿的危险主要有：（1）胎儿畸形。由于孕妇用药（免疫抑制剂）所致；（2）感染的危险增加。由于母体粒细胞数目下降所致，同时与宫内感染有关的新生儿问题增加；（3）出血危险。因受母体血小板减少的影响，胎儿血小板计数下降；（4）早产、低体重儿危险增加。可能与孕妇贫血程度及免疫治疗有关；（5）贫血和血小板减少症。输注全血和血小板时，孕妇体内抗血小板抗体的介导作用。

三、PAAA的治疗

随着骨髓移植（bone marrow transplantation， BMT）、抗淋巴细胞蛋白（antilymphocyte globulin，ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyte globulin， ATG）及环孢菌素、胎儿造血干细胞输注、集落刺激因子（colony stimulating factor， CSF）的应用，以及支持治疗水平的提高，近年来，AA的治疗有了很大发展。年龄低于50岁的患者可以选择BMT，其长期生存率达70%～80%。若不能得到适宜的骨髓供者，应用ATG和（或）环孢菌素，可以使大约50%的患者获得长期生存。但妊娠期间不能进行BMT，因为移植前抑制免疫系统的预处理对正在发育的胎儿有害。

PAAA治疗的关键是要兼顾母婴情况，包括疾病本身的治疗和对胎儿情况的监测。PAAA发病的阶段和患者的愿望也必须考虑。治疗方案包括对孕妇的支持治疗、刺激造血和终止妊娠。

1、终止妊娠：尽管对是否终止妊娠有争议，但大多数作者认为，PAAA出现于妊娠早期时应终止妊娠，如果没有自发缓解的征象，要尽早对有条件的患者行骨髓移植。否则，输血次数增加会使BMT成功率下降。如患者拒绝终止妊娠或者妊娠后半期发病，要尽量延长妊娠持续时间，直至能够保证胎儿存活。如果孕妇的状况不能通过血液制品治疗维持，或者因病情恶化而需要在预产期前行骨髓移植时，要提前终止妊娠。孕期要根据母婴情况来决定分娩方式及时机。只有孕妇红细胞计数>1.2×106/L、血红蛋白>35 g/L，才有可能分娩正常活婴。孕晚期要加强对胎儿的监测，有异常情况随时准备结束妊娠，结束妊娠的时机选择在血红蛋白>70 g/L，血小板计数>50×106/L以上及有血源时。有关分娩方式，阴道分娩优于剖宫产，感染和出血等并发症发生率低。当存在严重的血小板减少时，如果需要实施剖宫产，术前应予成分输血，提高血小板数目，术中准备充足血源以备急用，同时麻醉必须要充分，以避免疼痛导致的收缩压升高而引起颅内出血。

2、ALG、ATG及环孢菌素：ALG、ATG及环孢菌素是治疗AA的有效药物，但是有严重的副作用。ALG、ATG为免疫抑制剂，可能会导致胎儿生长迟缓。Aichison报道，1例PAAA在妊娠晚期应用ALG后胎儿没有明显损伤，但是还缺乏更多临床资料的积累。如果患者在2～3个月内不可能分娩，除了支持治疗外，似乎可以考虑联合应用ATG。近年来环孢菌素用于AA的治疗，取得了良好的疗效，尚未见到用于PAAA的报道。

3、血液制品：妊娠期间，推荐红细胞输注使血红蛋白水平不低于80 g/L，以保证胎儿正常发育。白细胞输注的唯一指征是，明确的严重感染。需要密切关注的是持续、严重的血小板减少，因为当血小板计数低于20×109/L时，自发性出血的可能性显著增加，应进行血小板输注。有的病例中，大剂量静脉输注丙种球蛋白，可使出血倾向取得一定程度的改善。也有人认为γ球蛋白没有益处。

4、激素：皮质类固醇和雄激素治疗PAAA的效果有争议。妊娠女性胎儿时，禁用雄激素。有人认为，皮质类固醇可以缩短贫血时间，并缓解症状。

总之，PAAA是一种临床罕见的严重的疾病，与妊娠密切相关，尽管在病因和发病机理等方面还不明确，但我们要对孕期出现贫血的孕妇提高警惕，首先明确诊断，并加强对母婴的监测，积极治疗合并症，减少并发症的出现。