严重脓毒症和脓毒症休克的围术期管理
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【中图分类号】R275 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0166－01
【摘要】脓毒症是临床常见且易演变为严重脓毒症及脓毒症休克甚至死亡的复杂综合症，由于多种原因其发病率每年都在递增。但许多临床医师对此疾病的诊断、临床变化及治疗新进展却并不能熟悉掌握。本文重点就围术期脓毒症休克处理的研究新进展加以综述。
【关键词】脓毒症 脓毒症休克 围术期管理
脓毒症休克（Septic Shock）又称感染性休克，是我国临床常见的一种急危重症，病死率高达50%。在围术期因各种感染导致的脓毒症休克病情危重复杂，患者需经受感染、休克及手术应激的多重打击，一直是麻醉医生处理比较棘手的问题。根据2008年拯救脓毒症休克管理运动国际指南结合国内外其他文献，围术期在早期液体复苏、抗生素的应用、血管活性药物使用、糖皮质激素的应用、血液制品应用、机械通气及血糖控制等方面的适当处理对患者改善生存率极其重要，现将最近关于围术期脓毒症休克处理的研究加以综述，以便麻醉医生对此有个全面、系统、最新的认识，更好的指导临床工作。
1 概念及流行病学调查
脓毒症是病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。严重脓毒症指感染伴器官血流灌注不足或功能障碍，器官灌注不足指标有血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变［1］。脓毒症休克指尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压，即：SBP
2 液体复苏 脓毒症早期的血流动力学特点包括低血容量性、心源性、分布性休克成分，通过毛细血管漏出增加和静脉容量减少最终导致静脉回心血量减少。因此，首先应以液体复苏纠正这种血流动力学状况［2］。
2.1 复苏目标 :如果严重脓毒症和脓毒症休克患者经补液20～40ml/kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高（≥4mmol/l），即开始进行目标导向性治疗（early goal-directed therapy,EGDT）,即在作出严重脓毒症或脓毒症休克诊断后最初6小时内达到血流动力学最适化并解决全身组织缺氧，通过纠正前负荷、后负荷、氧含量达到组织氧供需平衡的目标。在最初的6小时内应达到复苏目标：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；③尿量≥0.5ml/kg/h;④中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）分别是≥70%或≥65%。
2.2 推荐意见 : EGDT分为3步进行。第1步：继续补液，确定初期补液量最有效的方法是监测CVP的变化趋势，30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达8-12mmHg，机械通气和心室顺应性降低的患者以及腹高压和心室舒张功能障碍的患者推荐CVP12-15mmHg作为复苏目标［3,5］。经液体复苏，心脏指数可改善25%-40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正。第2步：如果充分补液后仍存在低血压，则给予升压药使MAP≥65mmHg，在某些临床情况下，也可在首次液体负荷量后即联合升压药使MAP≥65mmHg，同时继续补液直到CVP达标。第3步：评估ScvO2以评估适当的组织氧合，目前认为ScvO2和SvO2检测结果是等效的，EGDT以ScvO2≥70%或SvO2≥65%为目标［4］。
严重脓毒症休克患者如果早期液体复苏的6小时之内CVP已达8-12mmHg,而ScvO2或SvO2仍未达到70%或65%，推荐输注浓缩红细胞使HCT≥30%，或输注多巴酚丁胺（最大剂量至20ug.kg-1.min-1）至达到复苏目标。
影响氧输送能力的因素包括氧的载体-血红蛋白、动脉血氧饱和度（SPO2）和心排血量(CO)。经积极的液体复苏或联合升压药物使用后如果CVP、MAP已达标，而ScvO2仍然
2.3 监测指标 : 主要的监测指标有：①血乳酸测定或动脉血气分析：判断代谢性酸中毒是否减轻或纠正。②中心静脉压（CVP）：对确定补液量有一定的指导作用,CVP正常值6-12cmH2O，12cmH2O提示心力衰竭。③混合静脉血氧饱和度(SvO2)：是反映氧运输量和组织耗氧量的综合指标，对于脓毒症休克患者十分重要，有人甚至称之为新的生命体征。心输出量降低或休克时均会造成组织灌注不足氧供不足氧需求增加，从而引起混合静脉血氧饱和度（SvO2）下降。液体复苏后，SvO2恢复正常表明治疗效果令人满意。但实际操作有一定困难，要求在肺动脉水平测定SvO2。因冠状静脉窦开口在上腔静脉的后侧，所以上腔静脉血氧饱和度（ScvO2，阈值≥70%）比SvO2（阈值≥65%）略高5-7%［7］。中心静脉导管既可用作静脉输液通道，亦可用于监测CVP和ScvO2，对抢救脓毒症休克十分为重要。④心脏指数(CI)：反映心输出量，应在3.3~6.6L/(min•m2)。⑤动脉血压和心率：单独动脉血压（BP）有时并不一定可靠，因为休克早期血压并不一定降低，而心率/收缩压（休克指数）则有一定意义，休克指数1中重度休克。尽管脓毒症患者心动过速的原因是多方面的，但是液体复苏期快速心率逐渐降低常常是血管充盈量改善很好的提示。平均动脉压（MAP）反映重要脏器和组织的灌注，复苏目标要求MAP≥65mmHg［6］。
2.4 液体选择 :使用天然或人工胶体或晶体液进行液体复苏，但没有证据支持哪一种类型液体更好。SAFE研究表明白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性［8］。应用晶体液或胶体液复苏没有差异［4］，有研究表明尽管给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发生急性肾功能衰竭衰竭的风险增加，但其结果不确定［5］。比较而言晶体液比胶体液的分布容量大，恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的2-3倍，用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的结果，而且会导致严重的组织水肿，但晶体液价格较低廉。液体复苏的初期目标是CVP≥8mmHg（机械通气患者12mmHg），并需进行进一步液体治疗。建议使用液体负荷试验，如果血流动力学改善（血压、心率、尿量）就继续补液。需注意，对可疑低血容量患者开始时30分钟以上至少1000ml晶体液或300-500ml胶体液，对脓毒症诱发组织低灌注的患者可能需要更多更快的补液。如果心脏充盈压（CVP或肺动脉球囊阻塞压）升高而血流动力学没有同时改善时，应减慢补液速度。
3 抗生素的使用
尽早经静脉输入抗生素治疗，最好在诊断脓毒症休克和严重脓毒症1小时之内进行。建立静脉通道并开始积极的液体复苏是治疗严重脓毒症或脓毒症休克最基本的治疗措施，而及时应用抗生素和液体复苏或升压药同样重要。经研究证实应用抗生素每延误1小时其病死率增加7.6%［3］。建议首选能快速达到有效血药浓度的抗生素。
4 升压药的使用
维持MAP≥65mmHg：在经过20-40ml/kg晶体液输注后仍持续低血压或MAP
去甲肾上腺素2～20ug/min或多巴胺5～20ug/kg/min为脓毒症患者的一线升压药［4］。去甲肾上腺素在纠正脓毒症休克的低血压比多巴胺更有效，而且可以避免多巴胺所致的心动过速。多巴胺在达到10ug/kg/min时同时具有α和β肾上腺素能受体兴奋作用，当患者需要联合升压和正性肌力时可选，但应避免用于心动过速（HR>120次/分）的患者。不建议小剂量多巴胺用于对肾功能保护的治疗。小剂量多巴胺兴奋肾脏多巴胺能D1受体扩张血管增加肾脏血流，是历年来临床医师使用小剂量多巴胺保护肾功能的原因，但是大样本随机比较小剂量多巴胺和安慰剂组临床结果无显著差异［6］。故现有资料不支持小剂量多巴胺能独自保护肾功能。
苯肾上腺素为纯α肾上腺素能受体兴奋剂，剂量40-200ug/kg/min可用于明显心动过速患者，因其可反射性地引起心动过缓［7］。但是苯肾上腺素可以减少内脏血流量和降低心输出量［7］。在患者出现难治性低血压时应考虑到血管加压素不足［8］。血管加压素（vasopressin）是血管扩张性休克时机体释放的具有血管收缩作用的内源性激素，对低血压的生理学反应起重要作用。研究表明血管加压素水平在休克早期会升高，但随着休克发展大多数患者在24-48小时内浓度会降至低于正常水平［8］，称为“相对性血管加压素缺乏”，因此提高血管加压素水平有一定生理意义。当给予相对小的生理剂量0.01～0.04U/min纠正血管加压素缺乏的生理反应［7］。但是血管加压素不作为一线药物，因其可致CO下降，多与其他血管活性药物联合使用，在剂量高于0.04U/min时不能获得更大效益反而有害。
在去甲肾上腺素和多巴胺升压效果不佳时选用肾上腺素。肾上腺素1～10ug/min作为最后的治疗措施，当患者对其他的升压药无反应时，肾上腺素通过增加CO和每博量（SV）而增加MAP。但是因其可损害内脏循环和增加血乳酸水平而限制了临床的使用［6］。然而目前并没有肾上腺素导致严重不良后果的证据，可以作为代替去甲肾上腺素和多巴胺的首选升压药。
5 正性肌力药治疗
在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时应输注多巴酚丁胺。经过充分扩容，MAP、CVP、HCT达标后，Scvo2仍≤70%应考虑使用多巴酚丁胺2.5～20ug/kg/min至Scvo2≥70%。尽管脓毒症休克以高动力循环为特点，但仍常存在心功能受损，以心室扩张、射血分数降低和对液体的收缩反应性受损为特点，液体复苏治疗后CO可呈现低、正常、增高，但仍有20%～25%患者呈现低动力状态（低CO）。多巴酚丁胺具有选择性兴奋β1肾上腺素能受体效应，可以增加心脏指数、每博量和心率。但是如果没有充分的液体复苏，因多巴酚丁胺的舒张血管效应，可能会导致心力衰竭和严重循环衰竭，而且多巴酚丁胺会加重心动过速，故其应当用于CVP>12cmH2O、MAP
6 降低氧耗
如果CVP、MAP、HCT均已达标，而在使用多巴酚丁胺后ScvO2仍≤70%，或者多巴酚丁胺导致严重的心动过速和低血压，应考虑降低机体氧耗和氧需求。增加机体耗氧量的最主要的因素之一是呼吸肌运动的增加，因组织缺氧酸中毒导致呼吸系统代偿性的增加通气频率和通气量。此时，可通过气管插管、机械通气、镇静、麻醉来减少呼吸肌作功和使血流从呼吸肌重新分布至重要脏器的血管床［5］。
7 糖皮质激素的应用
在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时可静脉给予氢化可的松。研究证实糖皮质激素无论对输液和升压药有无反应的脓毒症休克患者都有明显的逆转作用。但是由于其增加感染危险性、获得性肌病、代谢紊乱等副作用，对脓毒症患者病死率无明显下降。因此建议只在对液体复苏和升压药无反应的严重脓毒症休克患者中使用。目前对于糖皮质激素在脓毒症休克患者中应用的热度已有所降温。
脓毒症休克患者首选氢化可的松而不选用地塞米松。地塞米松是易发生即刻和长时间下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）抑制的长效制剂［8］，一般选择可在体内直接产生效应而较少产生HPA抑制的氢化可的松等短效制剂，只有在没有氢化可的松时才用地塞米松。
患者升压后不建议停用糖皮质激素，但每日总量不超过相当于氢化可的松300mg的剂量（推荐级别1A）。脓毒症患者在没有出现休克时不建议使用糖皮质激素，但是在有内分泌疾病和糖皮质激素治疗史的患者应继续给予维持剂量或应激剂量。
8 重组人活化蛋白C(rhAPC)的应用
8.1 活化蛋白C（APC）的生理意义 被凝血酶和血栓调节蛋白激活的蛋白质C具有强大的抗凝、纤溶、抗炎、抗凋亡作用［8］，是维持内稳态平衡的重要的蛋白质。
8.2 成人脓毒症诱发的器官功能不全使临床评估死亡风险系数增高，大多数患者的急性生理与慢性健康评分（APACHE）Ⅱ≥25或出现多器官功能衰竭（MOF），如果没有禁忌症时建议使用rhAPC。在成年低死亡风险（APACHEⅡ
8.3 应用rhAPC的禁忌症 应用rhAPC会使出血的风险增加，在以下情况应用可能会引起危及生命的出血或严重并发症：活动性肠道出血；近期内（3个月内）脑出血；③近期内（2个月内）行颅内或椎管手术，或严重颅脑损伤；④有致命出血风险的创伤；⑤留置硬膜外导管⑥颅内肿瘤或严重损伤或脑疝；⑦已知对rhAPC或产品中任何充分过敏；⑧血小板
9 血液制品的应用
解决组织灌注后仍有心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等临床表现时，如果HB
10 肺保护性通气策略
脓毒症休克可诱导ALI/ARDS，推荐患者潮气量为6ml/kg，在被动通气患者的初期平台压上限为30cmH20,评估平台压时应考虑胸壁顺应性。如果在ALI/ARDS患者机械通气时需要最低程度的平台压和潮气量，建议允许性高碳酸血症（术中监测呼气末CO2分压），究竟允许多高的PaCO2尚无定论，常以PH≥7.25为酸碱平衡标准，可应用较高的频率和HCO3-纠正和限制PaCO2升高和酸中毒。同时应用PEEP避免呼吸末广泛性肺泡萎陷，为避免肺萎陷常需要PEEP≥5cmH2O，调节PEEP时应监测血压和氧合状态，如果指标恶化应停止调节。
11 血糖控制
建议在患者病情稳定后采用静脉滴注胰岛素调整血糖在8.3mmol/l以内。同时要警惕低血糖的发生。
12 镇静药、、神经肌肉松弛药的应用
研究显示在需要呼吸机支持治疗的患者使用镇静药可以减少人机对抗、驻留ICU和医院天数，减少气管切开的发生率［8］。推荐单次静脉给药或连续输注镇静药方式，逐渐减量至清醒。尽量避免使用肌肉松弛药。
13 预防应激性溃疡 应激性溃疡会引起上消化道出血，但患者胃肠道出血的重要原因是凝血障碍及机械通气，可使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂进行预防治疗。
结束语
严重脓毒症及脓毒症休克涉及感染、循环灌注、凝血障碍等及内分泌系统改变多方面病理生理，围术期患者病情多危重，及时给予适当的治疗是挽救患者生命的关键。外科感染脓毒症休克患者在积极液体复苏和器官功能支持的同时，有效地清创引流和尽早应用广谱抗生素是治疗的根本措施，应在纠正生命体征的同时及时手术。我们在临床实践中运用国内外的诊疗指南指导工作具有十分重要的意义，但要结合实际和病人病情进展制定个体化的组合治疗方案，并应积极开展多中心科研工作，不断验证和完善指南，为临床工作带来更多提高。
参 考 文 献
［1］ 赵鹤龄，申丽，程彤等：《拯救脓毒症运动：2008严重脓毒症和脓毒症休克管 理指南》解读（一）2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南概况。临床荟萃2008，23（7）：523-524。
［2］ 申丽，赵素琴，赵鹤龄等：《拯救脓毒症运动：2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读（二）液体复苏与血管活性药物的应用。临床荟萃2008,23（8）：598-599。
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作者单位：合肥市第三人民医院麻醉科