剖宫产术中两种胎盘剥离方式对术中出血的影响
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【摘要】目的探讨剖宫产术中胎盘自然剥离和人工剥离胎盘两种方式与术中出血量的关系。方法将需要剖宫产的1600例病人随机分为胎盘自然娩出和人工剥离胎盘两组，计算其术中出血量、术后Hb下降量及手术时间。结果胎盘自然娩出的出血量（212±108）ml，Hb下降量（0.8±0.4）g。人工剥离胎盘的出血量（376±128）ml，Hb下降量（1.5±0.6）g，两种方式比较，P
【关键词】剖宫产术；胎盘自然娩出；人工剥离胎盘；出血量
近年来，随着人们生活水平的提高以及一些社会其它因素的影响，比如孕妇对分娩疼痛的顾虑、医生怕承担过多的医疗风险等，剖宫产率呈逐年上升的趋势，个别医院甚至达到70%［1］。每一个行剖宫产的产妇均存在术中出血的可能。如何减少术中出血，是每一个产科医生面临的问题。一些学者注意到，术中胎盘剥离的方式与出血量有关。为进一步观察胎盘人工剥离和自然娩出与出血量的关系，随机对在我院于2008年10月-2012年8月行剖宫产的1600例产妇进行了两种胎盘剥离方式与术中出血的观察，报道如下：
1资料与方法
1.1研究对象随机选出于2008年10月-2012年8月在我院需行剖宫产的产妇1600例，手术指征均为产科指征（如胎位异常、骨盆异常、胎儿窘迫等）及珍贵决要求手术者，除外能够增加出血量的情况如双胎、疑巨大儿、前置胎盘、妊高症、瘢痕子宫等均未入选。
1.2方法将1600名孕妇随机分为人工剥离胎盘组和胎盘自然娩出组，每组800人。手术方式均为子宫下段横切口。人工剥离胎盘：在胎儿娩出后，即刻手剥胎盘；胎盘自然娩出：等待子宫收缩（可轻轻按摩子宫，轻轻牵拉脐带），胎盘与子宫分离后旋转取出，一般30秒至2分钟，最长4分钟内胎盘自娩。两组患者在胎盘娩出后，均用无菌纱布擦拭宫腔并宫体肌注缩宫素20单位。
出血量计算：子宫下段切开后，破膜，仔细吸干净羊水，胎盘剥离后将血液吸到刻度瓶中，台上擦血纱布称重并减去纱布本身的重量。手术时间：（自切开皮肤至皮肤缝合完毕）由麻醉师记录。断脐后给予抗生素预防感染。两组病人均在手术前查血常规，术后48小时复查血常规，以观察术后Hb下降的情况。
1.3两组数据对比采用t检验或Χ2检验。
2结果
两组患者年龄、孕龄、体重无显著性差异。两组患者手术指征、术中术后用药无显著性差异。两组患者的麻醉方式、术中收集的羊水量及手术医生的资历、经验均无显著差异。两组患者的术中出血量、术后Hb下降的情况及手术时间，见表1。
3讨论
有相当一部分医生在胎儿娩出后，即刻行人工剥离胎盘术而不等待胎盘自然娩出，认为这样可以缩短手术时间，通过以上资料的分析，两组所用手术时间无显著性差异。剖宫产术中胎盘娩出方式似为一小问题，未引起重视。但据上述资料的分析，发现剖宫产术中胎盘自娩与人工剥离胎盘的出血量比较，明显减少，术后48小时Hb下降的量也再次证实剖宫产术中胎盘自娩的出血量明显少于人工剥离胎盘。因为子宫有效收缩使胎盘处刨面从直径20cm缩小到7-8cm，胎盘剥离，压迫子宫胎盘剥离面断裂的动静脉，同时胎盘剥离后子宫胎盘循环终止，绒毛问隙血流量骤减，使破裂的血管出血减少，达到止血目的［2］。而术中出血量的多少与产妇术后恢复、术后并发症的发生、泌乳等密切相关，故我们认为剖宫产术中胎盘娩出方式值得讨论。
剖宫产术中胎盘自娩方式的出血量明显少于人工剥离胎盘方式，分析原因，认为与妊娠末期及分娩后的子宫生理特点有关。在妊娠末期，子宫的血流量达450-600ml/min［3］。子宫肌壁间的静脉增粗，胎盘附着处的静脉成为血窦，高生理灌注量使得剖宫产的失血量（子宫切口+胎盘剥离面的出血）明显高于阴道分娩，且在子宫收缩不良时，引起产后大出血。正常产妇分娩后，内源性的催产素释放，子宫肌收缩。胎盘附着处的宫壁收缩后，血管及静脉窦关闭，出血减少。由于胎盘不能随收缩的子宫而收缩，胎盘与子宫壁发生错位而剥离。剥离面出血，形成胎盘后血肿，由于尚未剥离的胎盘的限制，胎盘后血肿不能迅速增大，但可使胎盘近一步剥离。与此同时，子宫螺旋小动脉开始痉挛，胎盘剥离面的血管损伤处开始凝血，小血栓形成，出血进一步减少直至停止。剖宫产术中等待胎盘自然娩出，符合上述生理过程，故失血较少。而在胎儿娩出后即刻人工剥离胎盘与生理过程不符，因此时子宫尚未收缩，血管血窦开放，血液灌注量未减少，短时间可造成大量失血。
总结以上，剖宫产术中胎盘自然娩出的出血量明显少于人工剥离胎盘，术中胎盘自然娩出的方式和人工剥离胎盘的方式总手术时间无显著性差异，且手术时间长短无实际临床价值。
参考文献
［1］顾美皎，戴钟英，魏丽慧，主编.临床妇产科学.第二版.剖宫产术，461-466.
［2］黄醒华.防治产后出血仍然是产科的热点议题.中国实用妇科与产科杂志，2009，25（2）：85.
［3］乐杰，主编.妇产科学.第七版.妊娠期母体变化，34.