继发不孕的常见原因探讨

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【中图分类号】R 711 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0278－01

女性不孕患者主要有原发性和继发性原因，在当今社会中，继发性原因远远高于原发性，如人工流产和药物流产术后继发的不孕的并发症越来越高［1］。其中继发性不孕是以输卵管因素为第一原因［2］，原发行的不孕以卵巢因素占首位。本文章中主要探讨继发不孕的的相关因素,对减少并发症,探索防治措施,降低发病率,提高妊娠率,达到优生优育,加强卫生宣教，提高人口素质很有必要。

近年来, 随着人们性观念的改变, 人流术有增加的趋势, 由于其对子宫颈管和子宫内膜的创伤及术后感染等并发症, 导致术后继发不孕的例数亦相应增加, 提示人流术已成为继发不孕的重要诱因。由于人工流产术后激发的人工流产术后继发不孕伴微生物感染十分常见，其中以衣原体最常见，感染率为62.5%，解脲支原体次之，感染率为55.4%。双侧输卵管粘连阻塞发生率为38.8%， 占不孕原因的第一位。人工流产的损伤大小、并发症影响人工流产继发不孕。抗子宫内膜抗体（EMAb）、抗心磷脂抗体（ACAb），抗抗体（AsAb）阳性检出率分别为51.28%、44.56%和30.05%［3］。

在人工流产术后继发的不孕原因中，以感染引起的输卵管粘连阻塞最为常见，感染可通过多种途径导致不孕，如阴道炎可改变阴道内环境，不利于存活；子宫内膜炎不利于受精卵着床；宫腔粘连导致的宫腔闭锁，会降低子宫容受性，所以预防控制感染是降低人工流产术后继发不孕的关键。宫腔和宫颈粘连，大多数是由于刮宫或在刮宫术中操作不当，使子宫内膜基底全部或部分缺失而引起宫腔闭锁或部分粘连，导致精、卵细胞不能结合或受精卵不能着床。可以采用宫腔镜下分离粘连，术后应放置宫内节育器，应用抗生素预防感染，服用雌激素3个月，促进内膜生长。据文献报道，原发性不孕妇女免疫因素占19.44%，而本资料显示在人工流产术后不孕的妇女中，免疫因素占58.2%提示免疫因素与手术创伤、感染有密切关系，尤其生殖道感染可造成ASAb 的发生率增高，子宫内膜炎时也可刺激产生ASAb（抗抗体）。

女性继发性不孕多于原发性不孕，说明不孕症女性大多数原来生育功能正常，只是忽略了生殖保健，以致生育功能发生了障碍，因此做好妇女保健工作具有重要的临床意义。提高手术技术水平，减少手术创伤感染，降低免疫因素导致不孕的重要环节。由于人工流产患者的个人隐私，尤其是未婚者，为避免社会影响，或图于省事方便，而忽视了健康再孕、个人卫生保健、人工流产并发症的及时治疗，从而导致继发不孕。所以个人因素如：个人卫生习惯，外阴清洁，是否禁盆浴，是否过早性生活，对人工流产有关知识的认识等也是造成人工流产术后继发不孕的一个重要原因。医务人员术前应严格掌握手术的适应证和禁忌证，术中严密止血，避免不必要的损伤、刮宫过度、流产不全等并发症。术后做好卫生宣教，预防并及时处理并发症，尤其是感染，是降低人工流产术后继发不孕的关键措施。另外，对人工流产术后继发不孕的患者应首先了解双侧输卵管的通畅度，这对完善筛查手段，缩短治疗周期是很有必要的。

米非司酮配伍米索前列醇是目前认为较满意的抗早孕药物，可使孕酮作用撤退, 蜕膜变性、坏死, 绒毛受损, 从子宫壁分离, 继而流产［4］。但药物流产后阴道流血时间过长、流血过多是其缺点,而且是目前尚未解决的问题。药物流产后流血时间越长, 绒毛残留的可能性越塞。

药流以后很容易引起感染，究其感染发生原因, 因药物流产不全行清宫术患者如果术前生殖道炎症未控制, 或无菌操作不严格经手术干扰易引起细菌的急性扩散, 术后阴道流血时间过长或组织残留宫腔, 为细菌提供良好的滋生环境：一方面组织残留影响子宫收缩导致出血, 同时也为子宫内膜感染提供了条件：另一方面, 由于感染的影响使子宫内膜修复受到阻碍, 也可造成出血。因此, 药物流产的出血时间长可诱发子宫内膜炎的发生。出血未净而过早行性生活, 以上因素均可以引起细菌的上行感染导致输卵管戮膜炎症, 致使输卵管阻塞药物流产过程中由于米索前列醇的应用,子宫收缩较强, 使宫腔内血液或细胞碎屑沿输卵管逆流引起输卵管近端、远端、及周围的粘连与损伤。

药物流产引起输卵管阻塞的预防、药物流产前准备，要求药物流产的妇女,一定要到医院就诊。医生要向患者交代清楚服药方法、疗效及可能出现的不良反应, 要询问病史并做妇科检查; 超声检查确诊宫内妊娠。严格规范用药方法, 用药后注意观察, 按时进行随诊与监护。发生阴道流血量多应及时就诊。缩短阴道出血时间, 提高流产成功率。在第4天服用米索前列醇的同时, 经直肠给药辅助放置1 枚仕泰栓, 有利于孕囊的顺利排出, 提高流产成功率。同时可以减轻或消除排出孕囊时造成的疼痛, 并具有抗炎、止血的作用。加强个人卫生保健,保持外阴清洁, 避免药物流产后过早性生活。普及性知识, 加强避孕措施。输卵管阻塞的治疗。选择性输卵管造影、输卵管再通术对阻塞性不孕是一种有效治疗方法。近年来宫腔镜检查, 对近端输卵管阻塞有效。而远端阻塞可选择腹腔镜检查及手术。此外输卵管镜的应用为输卵管疾病的诊断提供了又一种方案,它具有准确、直观、手术时间短、成功率高、并发症少等优点。

人工流产术与输卵管性不孕的关系。人工流产术后不孕症占继发不孕患者的65.18%。药物流产由于流血时间过长，流血量过多，最终导致感染，也是很容易引起输卵管的粘连与堵塞。人工流产和药物流产已经成为当代许多人终止妊娠的的方法，因此继发的不孕患者发病率升高，这还与社会人口学因素、社会行为因素、社会心理因素等相关。

女性不孕症的预防(1) 保持身心健康: 注意生活规律,精神愉快, 避免不良嗜好, 有利于神经内分泌平衡, 使卵子健康地发育、成熟和排出。喜怒无常、烟酒嗜好都可能影响卵子发育和妊娠。(2) 做好不宜受孕期避孕防护: 避免意外妊娠、人工流产并发症造成的不孕。(3) 加强妇女保健工作: 经常保持外阴清洁, 注意经期、孕期、产褥期卫生和性卫生, 分娩时防止产道损伤, 尽量减少宫腔操作机会, 积极防治生殖器炎症和性传播性疾病。(4) 提倡婚前检查: 发现先天畸形, 及时手术治疗。

参考文献

［1］ 张伟，张淑斌 不孕症618对病因分析［J］.菏泽医学专科学校学报，2007,19（2）：37-38.

［2］ 廖琼珍.女性不孕症250例临床分析［J］.实用医学杂志，2007,23（5）：761.

［3］ 高颖.人工流产术后继发不孕原因探讨［J］.中国当代医药，2009,16（11）：178-181.

［4］ 雷贞武.米非司酮配伍米索前列醇药物流产的安全性问题.实用妇产科杂志,2006,22（2）：74.

作者单位：455000 河南省安阳市人民医院妇产科