无黄疸型肝炎证治心得

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【中图分类号】R256.41 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)10-0264-01

无黄疸型肝炎,临床多见于慢性乙型肝炎,是临床常见的传染性疾病,是引起肝硬化和原发性肝癌的主要病因。其致病因素是肝炎病毒持续存在,正气虚损、免疫功能低下、气滞血瘀痰凝,肝内微循环障碍、肝脏纤维化等,为其基本病理变化。

对于无黄疸型肝炎的中医辩证施治个人心得当以肝郁脾困为纲。无黄疸型肝炎过去曾有多种分型:如湿热外感证、肝胆火旺证、脾胃不调证及血瘀气滞证等等,也有文献报道,主张分为五证或六证,关幼波将其分为八型,临证颇不一致。通过临床实践,认为不论分为若干证型,如能抓住肝郁与脾困症之主次而辩证,就能举一反三,应用于临床疗效也满意。所谓肝郁,主要表现为少阳证;所谓脾困,主要表现为太阴证。

肝气易郁:肝主疏泄,有周转气血的功能,生性刚悖,恶抑郁之变,任何情志的刺激都可造成肝气的郁而不畅,疏泄失常,轻则气郁,甚者气逆,而气郁气逆又可引起血瘀,主要表现为:胸闷气憋,抑郁不舒,情志不畅,两胁胀痛,或周身串痛,胁下痞块,脉弦。木克土,肝郁乘脾,脾胃受困,而成肝郁脾困之病理,主要表现为:下肢沉重,甚至水肿,腹胀纳呆,或食后饱满,面色苍白,身倦无力,舌苔薄白或白腻、舌质淡、舌体胖。或以肝郁为主,或脾困为主,各有偏重,应仔细辨之。

由于肝郁,则易导致瘀凝热化而伤阴;脾困,则易促使气阻湿滞而气虚,这是无黄疸型肝炎病变发生和发展的一般规律。但是肝郁和脾困,是相互联系互为影响的,由于个人体质、机体反应性等的差异,因而,肝郁与脾困的程度,亦各有其不同。故辨别肝郁与脾困的主次,是施治之关键。

基于上述辩证,对其治疗常选山栀、郁金、丹参、茜草,取其清热泻火,疏肝利胆,活血通络,组成基本方。配合柴胡疏肝散(柴胡、枳壳、白芍、甘草、川芎、香附)以治肝郁为主证者;配合平胃散(苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣)以治脾困为主证者。这是一般的治疗常规。如食欲不振加鸡内金、六曲或炒麦芽,长期大便不成形者,加白术、炮姜或黄连;肝肿痛,质较硬,加鳖甲、当归、生白芍;或郁金易莪术,加三棱;气虚者,加党参、白术、茯苓或黄芪;阴虚者加生地、麦冬、枸杞子或石斛。

无黄疸型肝炎患者肝功能的长期异常,是临床上所常见而需亟待解决的问题。改肝功能,亦离不开辨证论治的法则。专凭化验报告的数据,是无从着手的,必须从整体出发,证病同参,或许得其端倪。例如对丙氨酸转氨酶升高,根据病情,辨别虚实和寒热的属性,甚为重要。一般来说,急性肝炎以属实属热者居多,则于常规治疗中,加用半枝莲、垂盆草、大青叶或板蓝根之类清热解毒以降酶;至于慢性肝炎的丙氨酸转氨酶增高水平,虽然较急性期为低,但反复的长期波动,亦不应忽视。对此,如见以脾困为主的肝脾失调证,方中加苍术、山药、山萸肉以调整肝脾功能,则可逐渐降低;如见以肝郁瘀凝为主的阴虚证,方中加麦冬、枸杞子、丹参以养阴活血而降酶。

例:杨某,女性,29岁,干部。患者于2005年8月发现纳食减少,肝区胀痛,肝肋下边缘,质地中等,脾肋下2厘米,肝功能化验丙氨酸转氨酶长期波动在80单位/升到190单位/升之间,白蛋白低,球蛋白高,乙肝血清标志物阳性,西医诊断为慢性乙型肝炎,治疗效果不佳,于2008年6月开始加用中药治疗,症见头晕目眩,神疲乏力,两胁下常觉胀痛,午后常有低热,囗燥咽干,舌苔根黄腻,前半薄,质红带紫,脉象细数,为肝邪久羁,瘀凝气滞,营阴耗伤。治宜养阴柔肝,调气活血,拟一贯煎加减。方用:

太子参20克,麦冬10克,生鳖甲20克(先煎),生地黄10克,柴胡6克,丹参15克,当归10克,枸杞子15克, 萸肉6克,郁金10克,黑山栀12克,制香附10克,炙甘草5克。

以上方加减,持续服用90余剂,每日1剂。到2008年10月复查肝功能ALT降至正常范围,巩固6个月。肝功能尚稳定,脾肿大也有回缩。

无黄疸型肝炎的降酶治疗,不能执一方一药而不变,不同体质的矛盾,只有用不同质的方法才能解决。特别是在肝炎病例中,通过治疗虽见丙氨酸转氨酶降低,而球蛋白升高,为病变趋向慢性或肝硬化的可能,更需要辩证施治,决不能以单项转氨酶的动态做为疗效的标准。

慢性乙型肝炎病理复杂,不单是肝脏的局部病变,还有多个系统的病变。因此,不要一见肝炎,就只知苦寒清热,要充分发挥中医的优势――整体观和辨证施治,从调整脏腑功能入手,注意攻补兼施和“实脾”,同时告诫病人,要有长期服药的准备。