脊髓型颈椎病早期诊断和手术时机的选择
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【摘要】目的：通过对56例脊髓型颈椎病患者资料分析及手术后的恢复效果，结合文献得出结果。 方法：对已经诊断的颈椎病患者结合临床表现和影像结果术前进行评估JOA评分，术后和术前相比感觉和运动的恢复程度及所需时间。证实对脊髓型颈椎病早诊断，早手术干预的必要性。结果：病史长压迫重以及脊髓内有异常信号的病人恢复的时间长，效果差，甚至不恢复。 结论：对于颈椎病脊髓型一经确诊就应早期手术，有明确脊髓功能障碍的更应及早手术。
脊髓型颈椎病是由于颈椎间盘退变性突出，椎体后缘或其他椎间关节增生，后纵韧带或黄韧带肥厚等因素的压迫以及椎间关节不稳等因素的损害所致的颈脊髓病。在临床上多表现为脊髓感觉或运动传导功能的障碍。发病机制可能与①机械压迫及动态不稳②交感神经紊乱③血循环障碍④颈椎管狭窄等因素有关。颈椎病的诊断必须有赖于临床症状.体格检查.和影像学检查三者综合分析结果才能确诊。因其在临床上表现多样，疾病的发展速度因个体不同也存在较大差异，早期诊断和治疗时机的选择往往难以把握，容易漏诊或延误治疗，对病人的后期功能的恢复产生很大影响。现就作者在北医三院进修期间所总结的56例病人资料和随访结果作一比较分析。
1临床资料
1.1一般资料：本组56个病人均确诊为脊髓型颈椎病，其中男25例，女31例，年龄44~78岁，平均61.4岁。病程2~10年，平均4.2年。56例病人全部获得随访，随访时间为6个月~1年。
1.2临床表现：本组最初以颈项部不适，疼痛，沉重伴双手麻木无力、握力差及写字系扣等精细动作不灵活24 例，双下肢无力，麻木，步态不协调，走路不稳32 例。有胸腹部束带感13例。56例均无大小便功能障碍。其中有肢体感觉障碍 36 例，下肢腱反射亢进 54 例，Hoffmann 征 50 例，Rossolimo征48例，Babinski 征 17 例，膑.踝阵挛15例。
1.3影像学表现：颈椎在伸曲侧位X 线片表现不稳定 38 例，侧位X 线片颈椎曲度变直或反曲17例。根据骨性椎管矢径及Pavlov 比值和核磁证实有发育性椎管狭窄 8 例。MRI显示颈椎退变间盘变性，椎间隙变窄，间盘突出矢状位和横断位颈脊髓明显受压 52 例。脊髓异常信号4例。CT结果显示椎间隙退变骨赘增生继发椎管狭窄 40例。后纵韧带骨化 8 例，其中连续型 6 例，孤立型3例，间断型2例。
1.4治疗：所有病例均施行手术治疗，遵循手术原则单一节段或三个节段以内前方受压不合并后纵韧带及黄韧带骨化的且合并颈椎曲度改变的采取前路手术，椎间放Cage或自体骨植骨钛板内固定，或根据情况采取椎体次全切钛网植入。超过三个节段间盘突出或有发育性椎管狭窄及连续后纵韧带骨化的采取后路单开门手术，伴有节段不稳的可以同时后路内固定。若有发育性椎管狭窄同时前方间盘突出在横截面上超过 50 时，根据病人具体情况一期采取后前路手术[1]。
2结果
本组56例病人全部获得随访，术后第二天麻木感基本消失，肢体无力在随访中逐渐恢复，但是病程短者恢复快，病程长压迫重者恢复慢。特别是脊髓内已有异常信号的病人，部分功能在随访期间未恢复。手术前路无并发症发生，后路单开门手术术后出现轴性症状[2]31例，左侧颈5神经根麻痹1例，均在随访中逐渐恢复。术前JOA评分9分以下 14例，9～13分 32 例，13分以上 10 例。术后随访期间JOA评分9分以下 5例，9～13分15例，13分以上 36 例。
3讨论
脊髓型颈椎病的诊断[3]主要有以下依据：1.临床上出现颈脊髓损害的表现。2.X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像证实存在脊髓压迫。3.除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。而脊髓型颈椎病的早期临床表现及诊断由于脊髓型颈椎病的病理变化差异较大, 临床症状和体征出现的时间和类型也大不一样。多数症状缓慢出现, 而且患者并无明显不适感觉, 只有在作神经系统检查时才发现异常; 另有一部分患者短期内出现症状并迅速发展、恶化, 甚至出现突发性瘫痪。脊髓型颈椎病强调早期诊断,是取得较好治疗疗效的根本保证。怎样区分早晚期？有学者[4]指出脊髓型颈椎病的早期与晚现期表现主要为:早期快速变换运动减慢或不协调,串联步态困难,精细运动缺失,反射轻度亢进轻度或不连续阵挛,本体感觉功能下降,颈后伸状态下Hoffmann 征阳性。晚期表现:痉挛，常规步态困难,明显运动缺失,反射明显亢进,连续性阵挛,平衡功能明显障碍,Babinski 征阳性。正确把握早期临床表现和影像学表现,是及时作出诊断的首要条件。周国兴[5]等发现MR I T1W I信号减弱术后症状改善率明显降低,预示手术效果较差;MR I T2W I高信号代表了可逆与不可逆的病理过程,反映脊髓恢复的不同潜力。再有，脊髓型颈椎病的发病机制及病理过程[6]是神经组织的直接受压致使神经组织缺血、神经细胞损害的过程。脊髓前动脉提供脊髓组织65％～70％的血供，由于它位于脊髓的正中矢状位，易受到骨赘及突出髓核的压迫。大部分脊髓型颈椎病患者表现为各种形式的前脊髓综合征而没有后脊髓受累的位置和振动觉丧失，表明疾病早期的主要病理学特征为前脊髓受压和缺血。因此，尽早解除压迫和改善脊髓血供，有可能抑制脊髓病变的持续发展。另外,脊髓型颈椎病发病过程中起主要作用的机械因素可分为静力因素和动力因素,从某种意义上讲,椎管的大小(静力因素) 是最重要的。研究表明,椎管矢状径的绝对狭窄与脊髓型颈椎病的发病关系最直接; 动力因素包括正常和异常的运动及颈椎的负荷，可导致颈椎某节断不稳，此时以颈部局部症状为主。二者互为关系，导致椎体骨赘形成等静力因素的产生可抑制动力因素，减缓病情发展；动力因素得不到控制，静力因素不断增长，压迫脊髓导致脊髓型颈椎病的发生和发展,因此,脊髓型颈椎病一经诊断就应考虑手术治疗。至于手术的时机[4],通常认为在临床发病后6 个月内为限。有明确的脊髓功能障者,不宜观望、消极等待,外科干预是恢复脊髓功能的重要手段。对于症状反复发作但无明显加重趋势,椎间盘退变多为单节段,突出物对脊髓仅有较轻微压迫,该类多采用非手术治疗,必要时才采取外科干预。影像学见脊髓有明显的椎间盘突出而未表现出临床症状和体征,采用非手术治疗,症状可减轻或消失,应加强随访。可见,早期诊断,尽早外科手术干预,恢复颈椎的稳定性、椎间隙高度和生理曲度,获得与脊髓相适应的椎管容量和形态,术后尽早功能锻炼是脊髓型颈椎病治疗成功的关键。
参考文献
[1] 孙宇 潘胜发 张凤山等椎管狭窄合并巨大椎间盘突出或骨赘的脊髓型颈椎病的手术治疗中国脊柱脊髓杂志，2006，1615：346-350
[2] 潘胜发 孙宇等 单开门颈椎管扩大椎板成形术后轴性症状与颈椎稳定性的观察中国脊柱脊髓杂志，2003， 13 10：604-607
[3] 戴力扬，脊髓型颈椎病，《现代康复》，1997，12：88-90
[4] 贾连顺，史建刚，脊髓型颈椎病的早期诊断与外科干预的研究进展《中国脊柱脊髓杂志》，2001，114：254-256
[5] 周国兴,洪庆坚，郝楠馨，等.脊髓型颈椎病MRI表现与预后的相关性，《中国医学计算机成像杂志》, 2005, 11 (1) : 48-50
[6] 贾连顺，史建刚，重视脊髓型颈椎病的诊断与严格手术指征《中华骨科杂志》，2002，1221：58-60