对于宫颈癌手术的ICD―9―CM―3的编码

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摘要：宫颈癌作为妇科高发性恶性肿瘤，其手术已经相当成熟，医生根据肿瘤的恶性程度来决定做怎样的手术，但往往医生在书写病历时只笼统的把手术命名为宫颈癌根治术。这就需要编码员通过对手术记录的认真阅读，把宫颈癌根治术的手术操作项目从笼统的概念中分离出来，并且查阅国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3对手术操作进行准确编码，为临床、科研提供更为准确、有效的资料数据。

关键词：宫颈癌；根治术；ICD-9-CM-3

宫颈癌中鳞状细胞浸润癌占子宫颈癌的75%-80%。鳞状细胞癌按组织学分化可分为高分化鳞癌，中分化鳞癌和低分化鳞癌Ⅲ级。子宫颈腺癌近处来也略有上升，占子宫颈癌的20%-25%。其它占有少数的宫颈癌有腺鳞癌，神经内分泌癌，未分化癌，混合性上皮/间叶肿瘤，黑色素瘤等。而对于子宫颈癌的治疗，主要是通过手术。本文将依据编码原则，对子宫颈癌的手术进行编码分析。[1]

1 资料

通过宫颈恶性肿瘤编码C56检索本院2013年1月1日――2013年12月31日期间所有出院病案并对其进行分析。宫颈癌手术在病案书写中医生通常写为宫颈癌根治术。通过阅读手术记录编码员可以把宫颈癌根治术分类为子宫（改良）根治性切除术，（筋膜外）全子宫切除术，子宫颈根治性切除术等。

通过诊断共检索出332份宫颈恶性肿瘤做手术的病案。其中子宫（改良）根治性切除术243份，占73.19%是宫颈癌手术中所占比例最多的手术。（筋膜外）全子宫切除术41份，占12.35%是宫颈癌手术中第二多手术。332份宫颈癌手术构成情况，见表1

表1 宫颈癌手术构成情况

2 编码

宫颈癌根治术除了要切除子宫外，还要切除双附件以及盆腔淋巴结清扫术。

2.1 宫颈癌手术中对子宫进行操作的手术

2.1.1 子宫（改良）根治性切除术 子宫（改良）根治性切除术是宫颈癌的主要手术，主要切除的是全部子宫和一部分阴道。子宫根治性切除术所切除的阴道范围比子宫改良根治性切除术所切除的阴道范围要广。

编码 主导词：子宫切除术

―腹的

――根治性（改良）（沃特海姆） 68.69

――根治的（改良的）（沃特海姆） 68.69

核对手术编码icd―9―cm―3子宫（改良）根治性切除术的手术编码为68.69。

而腹腔镜下子宫（改良）根治性切除术与子宫（改良）根治性切除术仅仅在手术方式上有所不同。前者为腹腔镜下手术，后者是开腹手术。所以在编码上也不相同。

编码 主导词：子宫切除术

――腹的

――根治性（改良）（沃特海姆） 68.69

―――腹腔镜的（全部的）[TLRH] 68.61

核对手术编码ICD―9―CM―3腹腔镜下子宫（改良）根治性切除术的手术编码为68.61。

2.1.2（筋膜外）全子宫切除术 （筋膜外）全子宫切除术在宫颈癌手术中同样是一种操作得比较频繁的手术。

编码 主导词：子宫切除术

――腹的 68.49

――腹腔镜的（全部的）[TLH] 68.41

核对手术编码ICD―9―CM―3（筋膜外）全子宫切除术的手术编码为68.49，腹腔镜下（筋膜外）全子宫切除术的手术编码为68.41。

在我院没有开展筋膜内全子宫切除术，但其他医院有开展此项手术。在查询方法上与（筋膜外）全子宫切除术相同，可在细目上扩展区分，编码也为68.41。

2.1.3 保留子宫的宫颈癌手术 子宫颈根治性切除术主要是对于要求保留生育功能且属于ⅠA2期和肿瘤直径

编码 主导词：子宫颈切除术 67.4

核对手术编码ICD―9―CM―3子宫颈根治性切除术的手术编码为67.4。

对于要求保留生育功能的年轻患者，ⅠA1期可行子宫颈锥形切除术。

编码 主导词：锥形切除术

――子宫颈 67.3

――经

――冷冻术 67.33

核对手术编码ICD―9―CM―3子宫颈锥形切除术的手术编码为67.3，子宫颈冷冻锥形切除术的手术编码为67.33。

由于子宫根治性切除术与子宫改良根治性切除术在范围上不同，全子宫切除术，筋膜外全子宫切除术与筋膜内全子宫切除术在切除的范围上也不同。所以为了临床、教研统计得更为精确，可以在原有的细目基础上进行扩展加以区分。因此在工作中，编码员在为宫颈癌手术编码时一定要仔细阅读手术记录，明确手术中切除的子宫阴道范围，或子宫全切是在筋膜外还是在筋膜内，从而给予正确的编码。

2.2 双附件切除术 宫颈癌根治术还包括双附件切除术即为双侧输卵管―卵巢切除术。

编码 主导词：输卵管卵巢切除术（单侧）

――双侧 65.61

――腹腔镜的 65.63

核对手术编码ICD―9―CM―3双附件切除术的手术编码为65.61，腹腔镜下双附件切除术的手术编码为65.63。

2.3盆腔淋巴结清扫术

编码 主导词：切除术

――淋巴，淋巴的

――结（单纯）NEC

―――伴

―――特殊部位NEC 40.59

核对手术编码ICD―9―CM―3盆腔淋巴结清扫术的手术编码为40.59。

3 ICD-9CM-3中肿瘤编码的问题

在医院病案管理和医疗统计中不仅需要对疾病诊断进行分类编码，对所行的手术操作进行分类编码也是其不可分割的一部分。[2]手术编码的主要目的是为临床、科研提供更为准确、有效的资料数据。因此编码员应该做到不断学习，吸收新知识，提高业务水平，加强与临床科室的联系，对于不确定、不详细的手术名称术语，除认真阅读手术记录、病理报告等有关病案资料外，及时反馈到相关科室、手术医师，争取他们对分类的理解及帮助编码员提高编码的准确性。

通过对宫颈癌手术的分析，我们可以了解到病案作为医院最大的信息资料来源，越来越受到重视。分类质量的好坏则直接关系到病案能否被合理利用以及各种医疗统计数据的准确性。作为编码员，既要懂得ICD码的编码原则，又应当全面了解相关临床医学知识，在遇到疾病诊断或手术名称不明时要虚心向临床医师请教。而临床医师也就应当密切配合病案管理工作，认真且规范填写疾病诊断及手术名称，这是提高编码准确性的重要环节。[3]

参考文献：

[1] 谢幸，苟文丽.《妇产科学》第8版.人民卫生出版社，2013.304

[2] 冯家琳，王宇红.ICD-10和ICD-10-CM-3中肿瘤编码的探讨.中国病案，2003，4（11），27

[3] 申顺子，韩晨光.冠状动脉介入分类质量缺陷原因分析及对策.中国病案，2003，4（6），45