高龄心脏病患者人工关节置换术的术前评估与麻醉管理
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摘 要 目的：研究高龄心脏病患者人工关节置换术的麻醉管理，从而确保此类手术的安全性。方法：对入住的48例具有心血管疾病并行人工关节置换术的高龄患者的麻醉资料进行回顾性分析，总结麻醉方法、术前准备、监测方法、药物应用和围术期不良事件的预防及处理。结果：本组腰-硬联合麻醉4例、硬膜外麻醉19例、全身麻醉25例，采用穿刺中心静脉监测患者占100%，桡动脉有创压监测测压占60.4%，结合病人疾病具体情况术中应用硝酸甘油、多巴胺进行治疗。麻醉期间无死亡病例。结论：加强高龄心脏疾病患者人工关节置换术术前评估，重视术中监测，积极改善冠状动脉供血，维持术中循环稳定是提高关节置换术安全性的关键。
现代社会，由于医学技术及人们的生活水平、医疗保健意识的提高，人们的平均寿命不断延长，心脏病患者人数明显增多，尤其在高龄人群中比例更高。高龄人群由于身体机能减退，代谢功能下降，且常伴有心、脑、肾、肝肺等种疾病，对麻醉的耐受力及应激调节能力较差，这无形中增加了麻醉和手术的风险，给临床医师处理带来了极大的困难【sup】［1］【/sup】。伴随着社会进步和临床骨外科手术技术的提高，越来越多的高龄合并心脏疾病的患者实施人工关节置换，使这类患者手术的麻醉风险大大提高【sup】［2］【/sup】。本研究对我院的48例高龄心脏病患者的麻醉资料进行回顾性分析，旨在提高此类手术的安全性。
资料和方法
一般资料：本组研究资料选自2009年1月～2010年10月入住我院施行人工关节置换术且合并各种心脏疾病的48例患者，男31例，女17例；年龄69～91岁，平均81.5岁；ASAⅡ～Ⅲ级。伤前合并高血压19例，合并冠心病24例，其中心肌梗死型6例，合并2型糖尿病20例；其中心电图ST-T波段不同程度改变19例，频发室性早搏4例，心房纤颤8例，窦缓6例，起搏器1例，术前安装临时心脏起搏器2例。超声心动图显示：左心室舒张功能减退患者16例，主动脉瓣和二尖瓣瓣膜退行性改变而致的轻中度瓣膜反流，其中左心室射血分数（EF）＜50%者10例，（EF）＜40%者1例，室壁瘤形成1例，左心室前壁、下壁运动减弱7例。本组合并陈旧性脑梗死6例，老年痴呆4例。全髋关节置换16例，人工股骨头置换20例，膝关节置换术12例。
术前准备：术前对病人进行详细系统的体格检查，实验室检查包括血常规、生化全项等。参考有关检验指标初步做出术者心脏危险程度的评估，从而对患者能否难受某一关节置换术做出初步判断。
麻醉方法：
（1）腰-硬联合麻醉：麻醉前用药为苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，术前30分钟肌内注射。患者入手术室后开放静脉，面罩吸氧，局麻下行桡动脉穿刺置管测压。选用一次性腰麻-硬膜外穿刺针，选择穿刺点，在L【sub】2～【/sub】3或L【sub】3～4【/sub】穿刺成功，置入针内腰麻针，脑脊液回流通畅后头，注入0.5%布比卡因1.0～1.5ml退出腰麻针，向头端置入硬膜外导管。同时注同时注意观察病人的心电图、心率及血压。
（2）连续硬膜外麻醉：麻醉前用药为苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，术前30分钟肌内注射。患者入手术室后开放静脉，面罩吸氧，局麻下行桡动脉穿刺置管测压，经L【sub】1～2【/sub】或L【sub】2～3【/sub】行硬膜外穿刺并向头端置管，平卧5分钟后硬膜外给予0.375%罗哌卡因。出现阻滞平面并排除全脊髓麻醉后追加1.5%利多卡因维持麻醉。
（3）全身麻醉：术前30分钟肌内注射鲁米那钠100mg、阿托品0.5mg，患者入手术室后建立液路，面罩吸氧，局麻下行桡动脉穿刺置管测压。麻醉诱导：静脉舒芬太尼4μg/kg，咪达唑仑0.05mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，待患者肌肉松弛后气管内插管连接麻醉机机械通气。麻醉维持：给予丙泊酚5～10mg/（kg・小时）持续输注，同时吸入七氟烷。结合平均动脉压值调节药物的输注剂量及异氟烷的吸人浓度。手术结束前20分钟停七氟烷、丙泊酚。手术结束后必要时给予拮抗药物新斯的明、氟马西尼，清醒后吸痰，依据拔管指征拔出气管导管，继续观察生命体征至稳定后送病房。麻醉监测：应用国产迈瑞多功能监测仪持续有创压监测中心静脉测压、呼吸频率（RR）、心电图（ECG）、脑电双频谱指数（BIS）、脉搏血氧饱和度（SpO【sub】2【/sub】）、呼末二氧化碳分压。必要时行血气分析。手术中血压的波动值不超过基础值的20%，维持在100～140/60～90mmHg，心率维持在60～90次/分。心功能不良者为改善心功能可静脉注入多巴酚丁胺10～15μg/（kg・分钟）或多巴胺3～5μg/（kg・分钟）。对于手术中出现室性早搏的患者，应首选给予胺碘酮泵入。当心率>100次/分伴有高血压时可选用艾司络尔每次0.5mg/kg静脉注射，当心率>100次/分伴有低血压时给予氧肾上腺素50～100μg/次静脉注射，当心率＜50次/分时，选用阿托品0.3mg静脉注射。
结 果
本48例中心静脉监测占100%，桡动脉直接测压28例（60.4%），麻醉期间，血压偏低患者采用多巴胺治疗6例；心功能差，采用多巴酚丁胺改善状况5例；术中应用艾司络尔治疗心房颤动5例，应用硝酸甘油治疗15例。上述治疗措施效果良好，患者麻醉期间血流动力学维持平稳，手术完成后送入ICU继续治疗，没有麻醉死亡病例。
讨 论
老年人由于全身各系统功能减退，对麻醉和手术的耐受力明显减低，因此手术风险很大。据研究报道合并冠心病、高血压、糖尿病等患者围手术期发生心肌梗死的几率是4.1%，60岁以上的患者非心脏手术后心肌梗死发生率0.1%～0.15%，再梗死后致死率则高达50%～83%【sup】［3］【/sup】。因此对待高龄老年患者特别是合并有心脏病的患者，应注意术前评估。其中高龄心脏病患者术前评估的一个重要方面是评估出心脏的危险因素的大小。心脏危险因可分为：①低危因素：表现为心电图异常、心功能差，脑血管意外史，非窦性节律。②中危因素：表现为轻度心绞痛，有Q波异常或心肌梗死史，糖尿病，充血性心衰或史代偿性充血性心衰病。③高危因素：严重的或不稳定的心绞痛，充血性心衰失代偿，不稳定型冠状动脉综合征心肌梗，严重瓣膜疾病，严重心律失常。结合患者的心脏危险情况分级，全身状况、合并症及各项检查结果最终评估其耐受麻醉和手术的能力。总结本研究麻醉经验，积极治疗原发疾病、并控制心率和血压及改善心肌供血是提高此类患者手术麻醉期安全的关键。
全麻诱导前应适当补充血容量，以防治由于手术过程中出现血容量相对不足而引起的低血压和休克状态。考虑到老年心脏病患者心肺储备功能降低，补充血容量快速，可能引起急性心力衰竭和肺水肿的情况，诱导时应采用“滴法”，避免一次给足量的做法【sup】［2］【/sup】。
对于病情危重患者在手术中应加强监测。中心静脉置管测压是抢救用药的重要通路，可反应患者右心功能状况和血容量，持续有创动脉血压监测提供的信息可指导临床用药。本组患者在手术中采用了中心静脉压和有创血压监测方法，从而保证了患者围术期的安全。综合上述，在超高龄高危病人人工关节置换术中，充分的术前准备，适宜的麻醉选择、严密持续的术中监测及积极处理和预防并发症，是确保手术成功和患者安全的关键。
参考文献
1 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学［M］.第2版/北京:人民卫生出版社,1987:859.
2 王国林,李文硕.主编.老年麻醉学.第1版.天津:天津科技出版社,2003:49-50.
3 薛富善,主编.麻醉科特色治疗技术.第1版.北京:科学技术文献出版社,2003:157-159.