利尿剂联合贝那普利治疗充血性心力衰竭的临床分析
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[摘要] 目的：观察氢氯噻嗪、螺内酯合用贝那普利组（治疗组）治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）与单用贝那普利组（对照组）的疗效。方法：治疗组45例，对照组45例，比较两组CHF的心功能分级NYHA心功能改善情况，心超射血分数（EF）改善程度，6 min步行试验（6-MWT）结果及副作用。结果：CHF的心功能改善有效率两组分别为95.5%和77.3%（P＜0.05）；EF两组用药后各自较用药前有明显提高（P＜0.001），两组间用药前相比无统计学意义（P＞0.05）。副作用：咳嗽两组分别为10.6%和8.9%（P＞0.05），均可坚持连续用药。结论：氢氯嗪和贝那普利治疗CHF的有效药物，两者合用效果增强，无明显差异。
[关键词] 氢氯噻嗪；螺内酯；贝那普利；充血性心力衰竭
[中图分类号] R５４１.6+1[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-057-02
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）为治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）的基本药物[1]。利尿剂对CHF心功能Ⅲ或Ⅳ级病人CHF的病理生理具有有益作用，可改善重度CHF病人的死亡率，合适的剂量具有良好的耐受性[2]。为观察氢氯噻嗪、螺内酯合用ACEI的疗效，本研究对2004年3月～2008年3月冠心病CHF患者90例，分别采用ACEI加用氢氯噻嗪、螺内酯（治疗组）与单用ACEI（对照组）治疗，比较两组对CHF的疗效。结果报道如下：
1对象与方法
1.1对象
90例CHF随机分为两组：①治疗组45例，其中，男性24例、女性21例；年龄33～87岁，平均（68.4±10.2）岁；心功能（NYHA分级法）Ⅳ级18例，Ⅲ级27例。②对照组45例，其中，男性23例，女性22例；年龄26～84岁，平均（66.4±10.5）岁；心功能Ⅳ级19例，Ⅲ级26例。肾功能不全病人（血清肌酐＞175 μmol/L）和血钾浓度知高者（＞5.1 mmol/L）不入选。
1.2方法
入选患者治疗组使用氢氯噻嗪25 mg/d、螺内酯20 mg/d，贝那普利10 mg/d，对照组贝那普利10 mg/d。治疗组和对照组加用洋地黄者分别为30例（66.7%）和31例（70.1%），β阻滞剂分别为17例（35%）和16例（34.3%）。基本治疗无明显差异。两组疗程均为8周,疗程结束前后观察CHF的NYHA心功能改善情况，心超射血分数（EF）改善程度及副作用。两组各有40例和39例进行6 min步行试验（6-MWT）。治疗前及治疗8周后，由固定人员用超声心动图（美国ATL公司生产，Ultramark 9 Ultrasound System HDI）作EF检查。
1.3疗效评定
参照卫生部《药物临床研究指导原则》评定疗效，显效：治疗后心功能改善Ⅱ级或恢复至Ⅰ级者。有效：治疗后心功能改善Ⅰ级者。无效：未达到上述标准者。
1.4统计学处理
临床心功能疗效比较采用χ2检验；两组间EF及6-MWT比较行t检验。
2结果
2.1两组NYHA心功能疗效结果比较
治疗组与对照组NYHA心功能疗效的总有效率（有效+显效）分别为95.5%和77.3%，两组比较差别有统计学意义，见表1。
表1 两组NYHA心功能疗效结果比较[n（%）]
两组总有效率比较，P＜0.05
2.2两组EF测量结果比较
治疗组与对照组EF用药后各自分别较用药前有明显提高（P＜0.001），说明两组治疗均有效；两组间EF用药前相比无统计学意义（P＞0.05），用药后相比有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组疗效优于对照组，见表2。
表2 两组EF测量结果比较（x±s）
两组治疗后与治疗前比较，P＜0.001；治疗后治疗组与对照组比较，P＜0.0５
2.3两组6-MWT结果比较
治疗组与对照组6-MWT治疗前分别为（395±60） m与（378±56） m，治疗后（480±70） m与（432±69） m，治疗后两组间比较差别有统计学意义（P＜0.05）。
2.4副作用
治疗组和对照组咳嗽发生分别为6例（13.3%）和5例（10.6%），两组间比较无统计学意义（P＞0.05），均可坚持连续用药；男性发育两组分别为3例（6.6%）和1例（2.2%），两组间比较有统计学意义（P＜0.05）；两组均无高钾血症。两组用药期间血压无明显改变、未发生皮疹，血、尿常规，血小板，肝功能，肾功能，血电解质，血糖等均无明显改变。
3讨论
CHF的病理生理变化主要是由于一些神经体液变化所致。CHF时心脏排血量不能满足机体的需要，结果激活交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，长期醛固酮浓度的增加可引起许多CHF的负面效应，如加强儿茶酚胺的作用，抑制副交感神经，心肌纤维化，增加镁丢失[2]等副作用。ACEI已被证实可降低CHF病人的死亡率，并通过减少血管紧张素Ⅱ而降低血清醛固酮水平。但有报道长期治疗产生醛固酮水平回升的“醛固酮逃逸”现象，可见ACEI不能持续抑制醛固酮，须采用直接的醛固酮拮抗剂来治疗CHF病人[3]。本研究在ACEI的基础上加用螺内酯和氢氯噻嗪结果显示比对照组心功能改善更加显著，并明显改善病人的运动耐量，说明在ACEI的基础上加用螺内酯和氢氯噻嗪，效果增强，疗效更好，副作用少，除了男性发育，无明显差异。已经使用ACEI的病人，如果血钾在正常范围，又无肾功能不全，螺内酯每天20 mg，氢氯噻嗪25 mg是安全的。
[参考文献]
[1]Packer M, Cohn JN. On behalf of ACTION-HF: Consensus recommendations for the mamagement of chronic heart failure[J]. Am J Cardiol,1999,83:1a-38a.
[2]The RALES Investigators. Effeciveness of spironolactone added to angiotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failre (The Randomized aldactone Evaluation Study [RAES])[J]. Am J Cardiol,1996,78:902-907.
[3]Lloyd SJ, Mauro VF. Spironolactone in the treatment of congestive heart failure[J]. Ann Pharmacother,2000,34(11):1336-1340.
（收稿日期：2008-05-20）
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