气管切开术后呼吸困难再现的原因及护理

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【摘要】气管切开术是解除上下呼吸道阻塞所致呼吸困难最有效的方法。气管切开术后如果病情观察不及时，护理不周到,常可再次出现严重呼吸困难以至窒息死亡。本文结合病例对气管切开术后再次出现呼吸困难的原因作了初步分析以及采取的护理措施。其中最常见的原因为套管阻塞、脱管、一次性气管套管远端阻塞、纵膈气肿气胸、急性肺水肿、肺部感染、下呼吸道阻塞、套管选择不当、呼吸衰竭。

【关键词】气管切开术 呼吸困难 护理

中图分类号：R473.5文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）10-172-02

急性喉阻塞，呼吸道异物，下呼吸道分泌物阻塞所引起的呼吸困难为耳鼻咽喉科常见急重症。病死率较高，呼吸困难较严重时常需行气管切开术。由于气管切开术后并发症较多，随时可能再次出现呼吸困难。所以，术后密切观察病情，细心良好的护理显得十分重要。

1 临床资料

例1 男 4岁。急性喉炎，Ⅲ°呼吸困难入院。入院后立即行气管切开术,放入金属气管套管。术后呼吸困难迅速缓解。但三小时后呼吸困难再现，进行性加重。初次清洗内套管时单纯用吸痰管插入内套管抽吸分泌物，吸痰管达远端无阻塞。用棉丝置于气管套管口可见棉丝随呼吸飘动。请内科、儿科会诊后疑肺部感染，给加大抗生素量及强心，利尿，脱水，给氧等治疗均无效。第二天患孩呼吸困难进一步加重又同入院时。给拔除内套管，用细棉纤插入内套管行拉锯式清洗，见有较粘稠血痰粘附于内套管壁上使管腔狭窄。重新插入内套管后数分钟，呼吸逐渐好转。抗炎治疗后顺利拔管出院。

例2 男 2岁。因急性喉炎，Ⅲ°呼吸困难入院。入院后立即行气管切开术。在气管将要切开时呼吸、心跳骤停。加速气管切开后于气管内吸出大量分泌物。经抢救约两分钟后呼吸、心跳逐渐恢复。放入金属气管套管。次日呼吸平稳，通畅。颈部轻度皮下气肿，给取去气管导管下垫压之纱布。第三日颈部皮下气肿加重，波及到胸、腹及阴囊。呼吸困难再现，伴轻度烦躁及缺氧征。检查气管内套管通畅。用棉丝置于气管套管口可见棉丝随呼吸飘动。用吸痰管插入内套管吸痰时到达远端受阻。用血管钳撑开切口见气管套管已浮出气管外。撑开气管切口，重新插入气管套管后呼吸困难迅速好转。

例3 男 28岁。因颅脑外伤昏迷，术后下呼吸道分泌物粘稠呼吸困难行气管切开术。术后七天呼吸困难进行性加重。反复吸痰后呼吸困难仍无好转。给更换新气管套管后呼吸困难好转。检查更换下气管套管，发现远端近气囊处有大量粘稠浓痰粘附使管腔变窄。

2 讨论

气管切开术过去主要用于解除咽喉部呼吸道阻塞。随着现代医学的发展，气管切开术的应用日趋广泛。各种原因引起的上下呼吸道阻塞及下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸困难，都可行气管切开术。如果选择运用得当，往往与千钧一发之际使病人转危为安。但气管切开术后并发症较多[1-6]。据国内文献记载多达28项[4]。并发症的发病率为10―45%[1]。气管切开术后呼吸困难大多得到缓解，医护人员常以为呼吸困难已解除。然而临床上气管切开术后再次出现呼吸困难并非罕见。而且一旦出现如处理不当或不及时仍可随时发生窒息死亡，致使前功尽弃。气管切开术后呼吸困难再次发生的原因有如下几种。

2.1 套管阻塞

气管切开后，早期由于原发疾病如炎症及套管刺激，手术损伤等，气管内分泌物往往较多。加之气管切开后，空气直接经套管进入气管及肺内，失去了上呼吸道对空气的湿润、加温和过滤作用，使呼吸道干燥，分泌物易于阻塞。所以术后维持套管通畅显得非常重要。如例1，术后仅三小时呼吸困难又逐渐加重,因仅用吸痰管插入内套管吸痰无阻塞，用棉丝置于套管口可见棉丝随呼吸飘动，误以为气管导管通畅未彻底清洗内套管而按心衰、肺部感染处理。而此时内套管虽通气但已狭窄。所以气管切开术后除应保持一定室内温度（18--20℃）及湿度（80%）外，护理时定时彻底清洗内套管非常重要。一般术后24小时内每两小时清洗一次，以后可适当延长至四小时一次，无明显呼吸困难者，每天至少清洗一次。清洗金属内套管最彻底可靠的方法是先煮沸内套管，然后用一根有弹性的细棉纤插入内套管后作拉锯式反复清洗，这样才能使粘附于内套管壁上的粘稠分泌物彻底清除。对分泌物多而粘稠的患者应给予每日1-3次的蒸汽或雾化吸入。

2.2 脱管

脱管是气管切开术后再次出现呼吸困难的常见原因。多见于咳嗽、颈部过粗、皮下气肿、挣扎、切口过长（套管上下滑动）、套管过短、套管系带过松，套管下纱布垫压过厚、换药时牵拉套管或病人将套管拔出等。一旦发生脱管，患者呼吸困难加重，并由安静转为烦躁，发出声音。如例2因颈部皮下气肿将导管拔出浮于气管壁外。因气管切开处瘘管形成，仍可少量通气，此时置棉丝于套管口仍可见棉丝随呼吸飘动。但用吸痰管插入吸痰时吸痰管到达套管远端受阻。所以后者才是检查是否脱管最可靠的方法。一旦发生脱管，必须迅速查明原因，重新插入气管套管。

2.3 一次性气管套管远端阻塞

目前一次性气管套管的应用已非常普遍。其优点是气管套管远端有气囊，可防止脱管及上端分泌物、伤口渗血流入下呼吸道，同时因一次性气管套管无内套管，护理相对方便。但一次性气管套管的放置时间不宜过长，如需长期带管需更换为金属气管套管。放置一次性气管套管时间过长(超过一周)呼吸困难再次出现时多为套管远端近气囊处有大量粘稠浓痰粘附使管腔变窄。多因分泌物过多过稠不易吸出，或过于干燥在气管内结成痂块。最好处理方法是更换新气管套管。

2.4 纵膈气肿气胸

纵膈气肿或气胸，是气管切开术后的严重并发症。处理不及时死亡率较高。其原因为气体经气管切口沿气管前筋膜进入纵膈形成纵膈气肿。手术时损伤胸膜顶或肺泡破裂等空气进入胸膜腔形成气胸。小量气体进入胸膜腔或纵膈时多无明显症状。如积气较多时，可见患者呼吸困难重新加重。心浊音界缩小，心前区或胸骨下疼痛，胸部摄片可见纵膈加宽，如为气胸可见肺不张。对于手术后套管通畅而呼吸困难又逐渐加重者，应考虑到气胸或纵膈气肿可能。

2.5 肺部感染

气管切开后空气不再经鼻咽部过滤而直接进入肺组织。支气管肺炎为气管切开术后常见的并发症。发病率约为12.3%。这类患者肺部听诊多可发现阳性体征，胸部摄片可以助诊。加强护理及空气消毒，适当应用抗菌素药物，可以减少这种并发症的发生。

2.6 急性肺水肿

呼吸道阻塞较久者，气管切开后肺内压力骤减，肺内毛细血管壁的渗透力增加，因而发生肺水肿。这类患者气管切开后呼吸又逐渐困难。肺部听诊可闻及明显水泡音。处理方法是在气管套管口接一单向活瓣“Y”行管，呼气时使气体通入一水瓶增加阻力，吸气时侧通过另一管并无阻力。水瓶内的水量逐渐减少，两天后解除呼气时阻力。严重者可静注利尿剂。

2.7 套管选择不当

套管过长，弯曲度过大，套管远端与气管前壁抵触，也可发生呼吸困难。此外颈部过粗及气管内有原发性新生物的患者也可发生呼吸困难。套管过短，呼吸困难得不到改善。更换加长套管后呼吸困难往往可改善。

2.8 呼吸衰竭

由于中枢神经系统疾患引起呼吸机能不全而行气管切开者，其目的在于加压给氧及防止下呼吸道分泌物阻塞。所以术后仍存在中枢性呼吸困难。此类患者在气管切开初期应结合5%二氧化碳的氧气吸入，同时适当应用呼吸中枢兴奋剂。

3 小结

综上所述，随着现代医学的发展，气管切开术的适应症越来越广泛。只要选择运用得当往往使上下呼吸道阻塞的危重病人迅速转危为安。但术后如护理不当，稍有粗心大意，随时都可再次出现呼吸困难而使前功尽弃。

参考文献

[1]吴学愚,等.喉科学[M].上海：科学技术出版社，1980：:234―246.

[2]萧轼之，等.耳鼻咽喉科手术并发症及意外[M].福建：科学技术出版社，1988:228-243.

[3]殷明德.耳鼻咽喉科急症与急救[M].江苏：科学技术出版社，1982:356-400.

[4]黄嘉裳.耳鼻咽喉科病案100例[M].人民卫生出版社.1981:273-290.

[5]石义生，等.气管切开术后并发症分析报告[J].中华耳鼻咽喉科杂志 1983；18:170-172.

[6]武汉医学院：第一附属医院：耳鼻咽喉科学[M].人民卫生出版社，1977:334-340,922-923.