幽门螺旋杆菌所致消化性溃疡治疗研究进展
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[中图分类号] R573.1[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）03（a）-007－０3
消化性溃疡是一种常见病，严重危害着人们的健康，我国的发病率为10%～20%[1]。目前已证实，幽门螺旋杆菌(Ｈp)的感染是消化性溃疡发病和复发的主要原因之一[2]。80%以上的胃溃疡患者，95%～100%的十二指肠溃疡患者都检出Ｈp阳性。而在成功根除Ｈp后，消化性溃疡复发率可降到1%～3%[3]。因此，根除Ｈp是治疗消化性溃疡行之有效的方法。笔者就近年幽门螺旋杆菌所致消化性溃疡的治疗方法作一综述。
1幽门螺旋杆菌的致病机制
幽门螺旋杆菌是一种革兰阴性微量需氧、弯曲性杆状细菌，它会产生大量的尿素酶，在胃中生成氨，从而改变胃的生理条件，造成胃泌素和生长抑制的分泌紊乱；它会使胃黏膜的疏水性下降；它还会直接破坏上皮细胞释放炎性介质，形成氧自由基等，引发胃黏膜局部炎症反应，使胃酸分泌过多，破坏正常的胃黏膜屏障，从而诱发胃十二指肠溃疡[4]。因此针对幽门螺旋杆菌所致感染应以抗菌为主并兼顾抑制胃酸分泌及胃黏膜保护的综合治疗。
2幽门螺旋杆菌所致消化性溃疡的西药疗法研究
2.1治疗药物
抗菌药物包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、阿奇霉素、左氧氟沙星、氯霉素、链霉素、庆大霉素、青霉素、四环素、甲基红霉素等。其中克拉霉素单一用药Ｈp根除率为42%～54%，是目前已知抗生素中对Ｈp作用最强的药物之一。阿莫西林是用于治疗Ｈp感染疗效较好的β-内酰胺类药物，其耐药性很少见[5]。喹诺酮类药物在体内外有抗Ｈp活性，因此被作为二线用药用于根除Ｈp治疗，目前在Ｈp对克拉霉素、甲硝唑等抗菌药耐药率越来越高的情况下，该药物具有一定的临床应用潜力。除此之外，在治疗中还需联合应用其他药物，如抑酸剂、质子泵抑制剂(PPI）、H2受体拮抗和胃黏膜保护剂才能起到很好的治疗效果。
2.2治疗方案
2.2.1单药治疗
用铋盐、克拉霉素、甲硝唑、呋喃唑酮等单一药物治疗，对Ｈp只部分有效。迄今为止，尚无单一药物有效根除Ｈp的相关报道。
2.2.2二联疗法
包括铋剂或PPI与一种抗菌药物联合应用，其中含PPI的二联疗法的研究较多。邱世犹等[6]采用雷尼替丁胶体铋与克拉霉素联合应用，疗程14 d，Ｈp根除率＞82%。刘进进等[7]采用阿莫西林500 mg、奥美拉唑20 mg，共2周，Ｈp根除率为74%。杨柯[8]用奥美拉唑20 mg、克拉霉素500 mg，4周，Ｈp根除率为54%。二联疗法Ｈp根除率低，现临床研究报道也很少，幽门螺旋杆菌所致消化性溃疡的治疗不推荐使用。
2.2.3三联疗法
2.2.3.1以铋剂为中心的三联疗法1990年世界胃肠病专题会议推荐标准三联疗法，称为治疗“金标准”[9]，即胶态次枸橼酸铋120 mg、阿莫西林500 mg和甲硝唑400 mg，均为4 次/d，2周为1个疗程，Ｈp根除率达90%以上。黄正扬等[10]采用胶体果胶铋200 mg、克拉霉素500 mg、阿莫西林1 000 mg、疗程为2周，Ｈp根除率为82.9%。
2.2.3.2以PPI为中心的三联疗法目前西方国家公认的根除Ｈp三联疗法的最佳方案有两种[11]：奥美拉唑20 mg、阿莫西林1 g、克拉霉素500 mg，疗程为1周，根除率为96.4%；奥美拉唑20 mg、甲硝唑400 mg、克拉霉素250 mg，bid，疗程为1周，根除率为94.6%。
我国劳国琴等[1]也采用不同的PPI(雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、奥美拉唑）分别与两种抗菌药物(阿莫西林、克拉霉素）联合应用，这四种方案Ｈp根除率均高于87.80%，并根据成本-效果分析，泮托拉唑、阿莫西林及克拉霉素三联疗法为最佳治疗方案。程书权等[12]采用同一种PPI(泮托拉唑）与不同的两种抗菌药物联合应用，即阿莫西林联合克拉霉素，Ｈp根除率为78%～94%；甲硝唑和克拉霉素，Ｈp根除率为81.6%～96%；阿奇霉素与替硝唑，Ｈp根除率为86%；克拉霉素与替硝唑，Ｈp根除率为86%左右。这些方案与含奥美拉唑的方案相比，不良反应较轻，患者依从性更好。
以PPI为中心联合两种抗菌药物的联合疗法是目前推荐的治疗方案，PPI能提高胃内的pH值，提高抗菌药物的抗菌活性和血药浓度，从而提高Ｈp根除率，促进溃疡愈合和降低溃疡复发率[13]。PPI中，奥美拉唑、泮托拉唑用得较多，两者的抑酸能力大致相似，但泮托拉唑的生物利用度较奥美拉唑高，在与其他药物配伍时，安全性和有效性均高于奥美拉唑。抗菌药物中阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑用得较多。克拉霉素与甲硝唑的耐药性较普遍，阿奇霉素是大环内酯类药物，在胃组织和黏膜中能维持很高的有效抑菌浓度，在根除幽门螺旋杆菌的临床治疗中较其他药物更为有效，所以在治疗方案中可以考虑用阿奇霉素代替克拉霉素。
2.2.4四联疗法
又称补救疗法，用于一线治疗失败的患者，以质子泵抑制剂、铋剂联合两种抗生素的四联疗法，如PPI、铋剂、甲硝唑和四环素，Ｈp根除率>95%或奥美拉唑、枸橼酸铋钾、克拉霉素、替硝唑的四联疗法Ｈp根除率95.7%。何家武，等[14]用奥美拉唑20 mg(1次/d)、丽珠得乐300 mg(4次/d)、阿莫西林500 mg(3次/d)、痢特灵100 mg(4次/d)，服2周，溃疡愈合率和Ｈp根除率为95.7%。
3幽门螺旋杆菌所致消化性溃疡的中药疗法研究
3.1治疗药物
实验研究表明，中药黄连、黄柏、大黄、黄芩、乌梅对Ｈp有很强的抑制作用，这些将作为治疗Ｈp阳性消化性溃疡的主要药物。其中黄连的抑菌作用最强[15]。紫花、地丁、高良姜、厚朴、元胡、槟榔、丹参等对Ｈp也有一定的抑制作用，可作为辅助用药，除此之外，还需用到抑制胃酸分泌和保护胃黏膜药物如吴茱萸、黄芪、干姜、甘草、大枣等；健脾益胃药物如茯苓、白术、党参、仙鹤草、薏苡等；增强免疫功能药物如蒲公英、桂枝、三七、蜂胶、丹参、百合、猪苓、牡丹皮、徐长卿、赤芍等及抗溃疡作用的药物陈皮、砂仁、木香、延胡索等。
3.2治疗方案
3.2.1治疗效果优于或近似于西药二联疗法的中药复方制剂
殷安娜等[15]用半夏泻心汤合二黄三七汤加减治疗Ｈp相关性胃病，并与西药雷尼替丁、痢特灵对比观察，中药组由法半夏、黄芩、枳壳、党参、白花蛇舌草、黄芪等16味药组成。中药组与西药组总有效率分别为92.3%、70.0%。王慧霞[16]采用“溃疡散”治疗Ｈp阳性消化性溃疡，并与雷尼替丁、阿莫西林进行对照。Ｈp清除率中药组为87%，西药组为34.27%。总有效率为中药组94%，西药组为91.67%。李存柱等[17]运用抑菌平胃汤治疗Ｈp感染性胃炎，并与对照组(法莫西丁、阿莫西林)进行对比，中药组与西药药组Ｈp根除率分别为79.3%、56.9%。有效率中药组为94.8%，西药组为84.5%。王建平等[18]以疏胆理胃汤治疗Ｈp相关性慢性胃炎，有效率为97.7%，对照组用西药庆大霉素和甲硝唑，有效率为79.5%。
3.2.2治疗效果优于或近似于西药三联疗法的中药复方制剂
吴南[19]用愈疡汤治疗Ｈp阳性的消化性溃疡，总有效率为86.3%，Ｈp转阴率为71.8%。并与西药丽珠得乐、甲硝唑、阿莫西林作对照。西药组的总有效率为88.1%，Ｈp根除率为69.5%。孙绮文等[20]采用肠胃清口服液与三联疗法(德诺、阿莫西林、甲硝唑)相比较，Ｈp根除率中药组为78.43%，西药组为83.33%。穆希泉等[21]用自拟复方丹参饮治疗Ｈp相关性慢性胃炎，总有效率与西药三联疗法(甲硝唑、羟胺苄青霉素、奥美拉唑)相同，均达到90.0%。唐伟等[22]用胃止痛汤治疗Ｈp感染胃炎，总有效率为91.2%；对照组(德诺、羟胺苄青霉素、甲硝唑)，总有效率为75%。黄健[23]采用中药黄芪、党参、厚朴、白芍、土茯苓等16味，治疗Ｈp相关性消化性溃疡，并与西药组(奥美拉唑、阿莫西林、甲硝唑)对比，中药组总有效率为97.56%；西药组总有效率为78.39%。
中药复方制剂比西药二联疗法的Ｈp根除率高，而与西药三联疗法的Ｈp根除率并无显著差异，中药中黄连、大黄、黄芩等对Ｈp有较强的抑制作用，吴茱萸有抗溃疡、保护胃黏膜，降低胃液酸度，保肝利胆作用。而黄连、吴茱萸为临床习用药对[24]，两者都具有解热镇痛、抗菌抗病毒、抗溃疡等作用，作为药对运用时，某些药理作用还可相互补充，两者联用对抗Ｈp、保护胃黏膜有一定研究价值。
4中西药结合治疗幽门螺旋杆菌所致消化性溃疡的研究
张存均[25]对中药组用清胃冲剂(徐长卿、连翘、赤芍、延胡索、旋复花)和双黄连口服液(金银花、连翘、黄芩苷)；西药组用德诺和痢特灵；结合组用德诺、痢特灵及清胃冲剂。Ｈp根除率中药组为66.67%，西药组为73.33%，结合组为80.65%。李明星[26]采用西药组丽珠得乐胶囊、阿莫西林、甲硝唑、每日3次口服，疗程4周。结合组用以上的西药和清幽门杆菌方(蒲公英、黄芪、党参、黄芩、黄连等8味药)。Ｈp根除率，西药组为72.5%，结合组为88.6%。
中西药结合溃疡愈合率与Ｈp根除率均较高。中药和西药联合应用，已经成为我国临床治疗的重要和普遍的手段。正确的联合应用能提高疗效，减轻或消除西药的毒副作用。但因中药成分复杂，其药理作用和药代动力学过程很难掌握。如果盲目、任意合用，不但不能达到合理配伍，造成药物浪费，而且可能加重毒副反应，降低药物效果，甚至酿成严重的医疗事故。只有熟悉中西药药理作用并结合中医辨证论治的基本原则，才能较好地把握中西药联合应用的难题。
5结论与展望
综上所述，西药疗法中三联疗法是治疗幽门螺旋杆菌阳性消化性溃疡的首选方案。四联疗法为补救方案。中药复方制剂有很好的疗效，与西药三联疗法的Ｈp根除率相比无显著差异，但中药疗法的汤剂成分复杂、疗程长、服用不便，成本较西药高。如何得到起主要治疗作用的精简处方，如何提取有效成分甚至活性单体，有待于进一步研究。中药的成分复杂，很多成分药理作用不明确，中西药联合应用可能存在诸多问题，需谨慎使用。
幽门螺旋杆菌阳性消化性溃疡的治疗仍是目前研究的热点和难点。有待我们去总结和探讨更有效的方法。近年Ｈp疫苗的研究有望有选择性地应用于人群的预防和临床治疗中。益生菌和益生原将成为目前最有希望的根除Ｈp药物[4]。在体外实验中无论是乳酸杆菌还是其他成分都有抑制Ｈp生长的作用，如果能够获得肯定的临床效果必将成为根除Ｈp的新型治疗方法。
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（收稿日期：2008-11-10）