血透患者心血管并发症的诊治
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近年来，尽管血液透析技术取得了很大进步，但是心血管疾病(CVD)仍然是维持性血液透析患者的主要并发症并位居死亡原因的第一位。美国肾脏病基金会(NKF)将透析患者的CVD死亡率与普通人群CVD的死亡率进行比较发现，年轻透析患者心血管病的死亡率是同一年龄段普通人群的500倍，年长透析人群则是其相对应人群的5倍多。我国上海地区慢性肾功能衰竭患者心血管并发症的回顾性调查显示，透析患者CVD死亡率＞40%。透析患者由于CVD并发症导致的高死亡率是影响透析患者长期存活的严重问题，值得临床高度关注。
血透患者普遍存在心血管病变
大量临床研究表明，血透患者CVD的发生率比普通人群高20倍。替代治疗开始时，CVD就已非常明显，有证据表明，已经开始透析治疗者中40%患有冠心病，经超声心动图检查证明有15%的患者收缩功能异常、32%左心室扩张、74%左心室肥厚。透析人群中高血压的发生率高达80%～90%。血透患者还可出现各种类型的心律失常，其中恶性心律失常可能与猝死有关。
血透患者心血管病变临床特点
慢性透析患者的CVD主要表现为两大类：一是动脉血管疾病，包括动脉粥样硬化和动脉硬化；二是心肌疾病，包括左心室肥厚、左心室扩张和心肌病变。CVD可导致缺血性心脏病、慢性心衰、心律失常和外周血管病变等临床表现。
左心室肥厚(LVH)LVH引起尿毒症患者左心室肥大的原因包括高血压、动脉硬化、贫血及动静脉瘘所致的容量负荷过重，其中高血压是最主要的原因。LVH表现为心脏几何学的改变，包括离心性左心室肥大、向心性左心室肥大及左心室重构。LVH所致的左室功能障碍在临床上常表现为心力衰竭、心律失常、低血压及心肌缺血等症状。
动脉粥样硬化 高血压和脂质代谢紊乱是透析患者动脉粥样硬化的主要原因，微炎症和氧化应激等因素加速了动脉壁脂质病变的发生发展。动脉粥样硬化主要发生于动脉的内膜层，若病灶范围不断扩大，可使动脉腔闭塞造成相应组织和器官缺血或发生坏死，临床表现为心肌梗死、心源性猝死、肢体坏死等。与一般人群相比，透析患者的动脉粥样硬化更容易伴有钙化，透析患者血管中间层增厚和钙化更严重，使冠状动脉斑块发展更快，往往是透析患者缺血性心脏病的重要原因。
血管钙化 透析患者血管钙化主要发生于两个部位：①内膜钙化：主要见于大动脉、冠状动脉、肌肉内动脉的粥样硬化斑块内，钙化沉积散在分布，脂质条纹期后即可发生。②中膜钙化：其发生不依赖于内膜钙化和粥样硬化，主要见于糖尿病和尿毒症患者的大动脉及周围小动脉，钙化沉积呈连续线样，弥散于整个富含弹性胶原的中膜。内膜钙化、中膜钙化常同时存在于透析患者，是导致透析患者CVD发生和死亡的重要原因。
缺血性心脏病 缺血性心脏病常常是由冠状动脉疾病引起的，可隐匿或表现为心绞痛或心肌梗死。但与一般人群相比，透析患者的缺血性心脏病不一定都有冠状血管主支狭窄，这可能与透析患者原有的心肌疾病、小血管疾病(如高血压、糖尿病、钙磷沉积等致微小冠状动脉病变)、毛细血管密度减少以及心肌细胞能量代谢异常相关，而左室肥厚引起冠状动脉储备减少更易发生缺血症状。
充血性心力衰竭 常表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、面色发白、发绀、烦躁，伴频繁咳嗽、咳粉红色泡沫状痰等。透析患者发生充血性心力衰竭的潜在因素包括高血压、容量负荷过多、贫血、心肌缺血、动静脉内瘘分流量过大、心肌钙化、心包炎、高钾血症和尿毒症的系统损害等。
心律失常 CKD患者可出现各种心律失常，包括室上性过早搏动、房扑、房颤、频发性室性早搏、不同程度房室传导阻滞，甚至心室颤动等，其中恶性心律失常可导致猝死。许多因素可引起CKD患者发生心律失常，如左心室肥厚、缺血性心脏病、心肌钙化等，透析过程中电解质的变化、严重酸中毒、低氧血症等也可影响心脏传导系统，易发生心律失常，常表现为自限性室性心动过速、房颤和频发室性期前收缩等。
心包炎和心内膜炎 透析患者发生的心包炎通常分为尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎，多表现为急性心包炎，而缩窄性心包炎不常见。早期主要症状为胸痛伴心包摩擦音(常在尿毒症毒素水平很高时出现)，后期出现低血压、心界扩大、心包积液、心包填塞等症状。血透患者容易发生感染性心内膜炎，致病菌主要来源于血管通路处皮肤或透析使用的材料。透析患者心内膜炎的症状和体征缺乏特异性。由于透析患者存在贫血、心瓣膜钙化、容量负荷过多等因素，心脏杂音在这些患者中较常见，大多数透析患者感染时体温不升或升高不明显，血培养阳性率低。
血透患者心血管病变治疗
目前对于透析患者CVD的防治应该从2个层面入手：一是对心血管的危险因素进行干预，二是对已发生的CVD进行治疗。
血液透析 有效的透析治疗可使钠、水潴留减轻，降低血压，清除尿毒症毒素，纠正电解质紊乱及酸碱失衡，使心脏前负荷减轻，心肌耗氧量降低，血液动力学状态得到调整。虽然普通膜材料透析器成本较低，但对中大分子物质的清除率效果较差，而选用大的膜孔径或高通量透析器，可改善对中大分子物质的清除，行血液滤过、血液透析滤过及持续性动静脉血液滤过，更接近生物肾功能，对改善心功能及缓解组织重构效果较好。
危险因素控制
高血压 高血压的处理是CVD危险因素处理的重要组成部分。对于充分超滤纠正水负荷，已达理想体重后而血压仍不能控制者，宜加用降压药。常用的降压药包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂或α及β受体阻断剂。其中钙离子拮抗剂可以减轻LVH，改善舒张功能，并具有延缓动脉硬化发生。由于其主要经肝脏排泄，血液透析不能清除，故尿毒症透析患者较适用。ACEI可逆转左心室向心性肥厚，改善充血性心力衰竭，但慢性肾功不全的患者其半衰期延长，有诱发高血钾发生的危险。同时绝大多数ACEI制剂可经透析清除，这可能是某些患者在透析期间血压控制不理想的原因之一。
纠正贫血 纠正贫血能减少左心室质量指数(LVMI)或逆转LVH，改善LVEF及NYHA心功能分级、左室容量等指标。建议所有合并贫血的CKD患者均应按照《K/DOQI临床实践指南》来进行治疗。重组人红细胞生成素(rHuEPO)是目前纠正肾性贫血惟一有效的药物，
脂质代谢紊乱①改变生活方式；②药物治疗：根据K／DOQI血脂异常治疗指南，若经生活方式调整后血甘油三酰仍未降到5.65 mmol/L以下，应予贝特类或烟酸类药物治疗；高LDL血症者应加用他汀类药物。③其他：不少药物可加重高脂血症，如β受体阻滞剂、环孢霉素、类固醇激素、雌激素等，应引起重视。另有报道，血液透析时将普通肝素换成低分子肝素可降低胆固醇水平。
钙磷代谢紊乱纠正钙磷代谢紊乱可减少心血管钙化。血透患者iPTH＞300 pg/ml并且血总钙＜2.4 mmol/L及血磷＜1.5 mmol/L时，可使用活性维生素D(如钙三醇、β-骨化醇等)。如患者血钙和(或)磷水平高于靶目标，可用维生素D类似物。甲状旁腺切除术适用于严重继发性甲旁亢而又不能用药物控制者。
对已发生的CVD进行治疗建议
冠心病 目前对于慢性肾病患者及终末期肾病患者的冠心病的治疗包括：①小剂量阿司匹林与β受体阻断剂联合治疗，在监测凝血功能的情况下，阿司匹林可用作透析患者动脉粥样硬化疾病的一级预防；②降脂：透析患者的LDL应＜100 mg/dl，如合并冠心病，则应＜70 mg/dl；③严格控制血糖、血压；④纠正贫血，使血细胞比容维持在30%以上；⑤对于存在冠状动脉狭窄和(或)几乎完全闭塞的冠心病患者，可考虑经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路成形术(CABG)等血管重建术。患3根血管和(或)左冠状动脉主干病变的患者，CABG治疗应当是首选。
心力衰竭 收缩期心功能不全者主要依据心功能的分级以及肾功能情况采取相应的治疗。NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素、ACEI；NYHA心功能Ⅱ级：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂，用或不用地高辛；NYHA心功能Ⅲ级以上者应该首选透析疗法，并且严格控制高血压。对于舒张期功能不全者，治疗方法包括：①纠正心肌缺血、控制高血压等；②改善舒张功能：可选用ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙拮抗剂；③逆转左室肥厚：首选ACEI与ARB；④缓解肺瘀血症状：可应用硝酸酯类药物或利尿剂，但剂量不易过大，以防前负荷过度下降致心室充盈不足；⑤纠正心律失常：特别是房颤患者，转复并维持窦性心律，保持房室传导十分重要，而对难以转复和维持窦律者，控制好心室率；⑥单纯舒张期功能不全者禁用正性肌力药物。
血管钙化 非含钙、含铝的磷结合剂能有效降低血磷浓度，控制继发甲状旁腺功能亢进，而不增加血钙。新的维生素D类似物可能避免活性维生素D治疗常见的并发症。
心律失常 应注意对引起心律失常的基础心脏病的治疗，防治血钾、镁、钙等电解质失衡以及酸碱平衡紊乱。同时予以抗心律失常药物(包括β受体阻滞剂)和心脏起搏治疗。静脉注射胺碘酮对血液透析患者并发的多种快速性心律失常疗效显著、安全性好。
尿毒症性心包炎 应积极透析，1次/日，透析约1周后有望改善。如出现心包压塞征象时，应急作心包穿刺或心包切开引流。