d2注意力测验和DSM-IV中注意缺陷多动障碍诊断指标之间的关系

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基金项目：国家社会科学基金“十一五”规划（教育学）国家重点课题（ABA060004）、教育部人文社会科学重点研究基地重大项目（08JJDXLX266）和全国教育科学“十一五”规划2007年度教育部重点课题（DBA070070）

（1天津师范大学心理与行为研究院，天津300074 2西安市精神卫生中心，西安7100613陕西师范大学教育科学学院，西安710062 4第四军医大学西京医院儿科，西安710032@通信作者Email:）

【摘 要】 目的:采用d2注意力测验（d2 test of attention），比较注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder,ADHD）儿童和正常儿童选择性注意和注意集中能力的差异，探讨该测验各项目与dsm-iv中注意涣散和多动冲动症状之间的关系。方法:23例确诊为ADHD的患儿和在年龄、受教育程度、性别、智力上相匹配的正常对照组儿童接受d2注意力测验。结果:（1）ADHD儿童在d2注意力测验的任务完成总量、任务总成绩、集中程度上得分均低于对照组［（259.7±72.8）vs（302.6±51.5），（222.4±58.3）vs（279.6±64.3），（75.4±43.1）vs（106.0±38.9）；Ps

【关键词】 注意缺陷多动障碍；选择性注意；d2注意力测验；儿童；对照研究

中图分类号：R749.94 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2009)005-0335-05

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.05.省略

【Abstract】 Objective:To explore the attention characteristics in patients with attention deficit hyperactivity disorder(ADHD)and to exlore its relationship with symptoms of ADHD.Methods:The ADHD children met with the Fourth Edition of Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder(DSM-IV)were enrolled.Twenty-three unmediated ADHD children and twenty-eight normal children matched by age,education,intelligence quotient and gender were administered the d2 test of attention.Results:In d2 test,ADHD children performed significantly worse than controls in the total number of performance,total score of performance and concentration performance ［(259.7±72.8)vs.(302.6±51.5),(222.4±58.3)vs.(279.6±64.3),(75.4±43.1)vs.(106.0±38.9);Ps

【Key words】 attention deficit hyperactivity disorder(ADHD); selective attention; d2 test of attention; child; case-control study

注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder,ADHD）的特点主要是与年龄不相称的注意力不集中、易分心、易激动、好冲动和坐立不安等症状［1］。家长往往以上课不专心、忘带上课用具、忘记写作业等注意力问题就诊。近年来越来越多的实证研究发现，ADHD的选择性注意，尤其抑制控制能力受损是其核心障碍［2-4］。由于目前对于选择性注意没有一个相对统一、有效的测试工具，因而造成了研究结果之间的差异［5-6］。

d2注意力测验（d2 test of attention）是关于选择性注意的限时测验。该测验是对划销测验的标准化改进，可测量个体对视觉上相似的刺激进行辨别时的加工速度、规则的遵守以及操作成绩，因此可以用来评估个体的选择性注意和注意集中能力。该测验在德国和美国广泛应用于临床研究，并发现有较好的临床应用价值［7］。与其他选择性注意的神经心理学测试不同之处在于，该测验中目标物较多（比率为294/658），要求被试必须快速完成，而且每一行的测试时间只有20秒钟［7］。

尽管目前对于ADHD儿童具有特异性注意缺损的研究结果仍未达成一致［8］ ，但有学者将DSM-IV中所描述的ADHD两大主要的临床症状，注意涣散和多动冲动的表现与不同类型的注意力对应起来，认为ADHD儿童的临床症状累及了多个注意力缺损［9］。据此，有研究者推测，在诊断中采用精确而且具有特异性的注意力测试，来预测ADHD的注意涣散和多动冲动主观报告的可靠性是可行的，从而提高该疾病临床诊断的准确性［8］。

本研究采用d2注意力测验，检测了ADHD儿童选择性注意的临床特点并试图探讨该测验 与DSM-IV中所描述的注意力涣散和多动冲动行为症状之间的关系，从而检测其对ADHD临床诊断的价值。

1 对象与方法

1.1 对象

参加实验的23名ADHD儿童来自于第四军医大学儿科保健门诊。年龄7~12岁；女6人，男17人，均为右利手。其中混合型14人，注意缺陷型7人，多动冲动型2人。经主治医师以上的儿科医师确诊，符合美国DSM-IV中ADHD的诊断标准，排除广泛性发育障碍、精神发育迟滞、其他神经系统疾病和精神障碍、脑外伤、智力低下等共患病情况，入选的ADHD儿童在参加实验前均未接受药物治疗或者停药1月以上，也未采用其他手段进行过干预。

对照组取自西安某小学的正常学生，由主治以上儿科医师结合家长填写的ADHD症状筛查表(参考DSM-IV中ADHD的诊断标准制订)，排除在注意和多动指标上可能有问题，同时排除躯体疾病、精神发育迟滞、情绪障碍及其他精神病等确定为对照组儿童，在性别、年龄、受教育年限和智力水平上与ADHD组相匹配，入选儿童23例，年龄7~12岁，女6人，男17人，均为右利手。对照组儿童在DSM-IV诊断标准中的注意涣散、多动冲动得分均低于ADHD儿童［（1.4±1.2）vs（6.9±1.1），（0.8±1.0）vs（6.4±1.7）；t=-16.57，-14.02；P

两组儿童在年龄、受教育年限和智力水平上的比较见表1。

1.2 工具

1.2.1美国精神医学协会DSM-IV诊断标准［10］

由家长来填写，并由主治以上儿科医师进行评定。包括2个维度（注意涣散和多动冲动），各有9条标准，任何维度满足其中的6条或6条以上，则为该种维度亚型，若均符合6条或者6条以上，则为混合型。

1.2.2 d2注意力测验(美国版)

Zillmer于1994年将d2注意力测验（德国版）引入美国［7］。该测验为单页，其中一面是纪录测验各项目分数的列表和练习样例，背面是标准化测验，共14行，每行47个字符，共658个字符。测验项目由“d”、“p”以及1～4个短线组成，这些短线以单个或成对的形式出现在“d”或“p”的上部或下部。测验要求被试仔细观察每一行字符，识别并划掉所有带有两个短线的“d”。在测验中，这些项目被称为目标项目，而其他字母以及短线数都是非目标项目。每一行要求被试在20秒内完成［7］。测验结果用手册记分系统计分。 该测验包括以下项目：（1）任务完成总量（TN）。TN包括被试完成的目标刺激和非目标刺激，用来衡量加工速度，完成的工作量以及动机。（2）错误数，包括遗漏错误(E1)和违规错误(E2)。当带有两个短线的目标项目“d”没有被删除时，就会导致遗漏错误。该错误用于评估注意控制、依从规则、视觉扫描的准确度以及作业成绩。如果违背指导语，删除无关的字母，就会导致违规错误。违规错误与抑制控制、遵守规则、视觉扫描的准确度、态度认真程度以及认知的适应性有关。（3）错误率（E）。即在加工所有的项目中出现错误的概率。错误率越低，说明被试的准确性越好，工作的质量越高，审慎程度也越高。（4）总成绩(TN-E)。是用已加工的项目总数TN减去错误数(E1+E2)。可以用来衡量注意控制和抑制控制，以及操作过程中的速度和准确率的关系。（5）集中程度（CP）。是正确删除目标刺激的数目减去违规错误（E2）的数目。与TN-E不同的是，如果被试偶尔遗漏了测验列中的一部分字母，或者被试未经过辨认就删除字母，这些都不会影响整个任务的新分数（CP）。因而利用CP时，表面扫描并不会导致那些无根据地过高估计被试的集中作业（CP）。它是协调作业成绩的速度和正确率的极好指标。（6）波动比率(FR)。是列中最大项目数与最小项目数之间的差量。FR可以用来评定操作过程中的稳定性和一致性（也就是暂时的持续性）。

该量表在几乎所有的研究中，不管是用什么数据或样本，d2注意力测验的分数信度系数r>0.90。采用交叉效度分析方法，将测验与其基本结构上的一致性程度被认为是效度的一个指标。提示d2注意力测验的各项目得分与其他注意力测验中相关变量的得分存在相关，而且所有指标均呈现正态分布［7］。

1.3 研究程序

对ADHD儿童的施测过程共5步：由儿科医师确诊ADHD儿童；主试给ADHD儿童说明研究目的与测试内容；给ADHD儿童呈现测验的指导语；要求ADHD儿童按照指导语完成练习，确保儿童明确指导语和测试要求，即从第一行开始，每一行必须从左至右完成。每一行时限为20秒，20秒后必须按照主试的指令换行；正式施测。

对正常儿童的施测，是按ADHD儿童施测过程的第二步至第五步进行的。

1.3 统计方法

采用独立样本t检验，曼-惠特尼U检验，相关分析。

2 结果

2.1两组儿童在d2注意力测验各项目上的评分比较

对ADHD组和对照组儿童在d2测验各项目上的原始得分进行比较，结果见表2。

将E1、E2以各自任务完成总量（TN）为分母计算出错误率，由于错误率呈现非正态分布，对其进行曼-惠特尼U检验。两组儿童在不同错误类型上的评分比较见表3。

2.2 d2测验各项目和DSM-IV中注意涣散和多动冲动症状得分的相关性

将ADHD组和对照组儿童d2测验中各项目得分和DSM-IV诊断中的注意涣散和多动冲动得分做相关分析。结果显示：DSM-IV诊断中注意涣散得分与d2测验中任务完成总量、总成绩、集中程度呈负相关，与遗漏错误、总错误率呈正相关；DSM-IV诊断中多动冲动的得分与d2测验中总成绩、集中程度呈负相关，与违规错误、总错误率呈正相关（见表4）。

3讨 论

d2注意力测验是对选择性注意的一个简明测量。选择性注意是以行为为导向，对刺激进行持续和集中的选择过程。这一过程包含对无关信息的抗干扰能力和对目标刺激的快速而正确的判断能力［7］。Zillmer（2005）检测了d2注意力测验和A-B连线测验、数字标示测验（SDMT）、Stroop色词测验之间的相关性。结果发现：d2注意力测试中的指标和SDMT以及Stroop测试的相关性最高。探索性因素分析的结果发现，d2注意力测验中的TN、CP、FR更多地反映了选择性注意能力，E更多地反映了选择性注意中的抑制能力［11,12］。而且该测验的使用手册中提供了不同人群（正常人、脑损伤、慢性疾病、精神病患者等），不同年龄段，不同种族的相关研究也得到了同样的结论［7］。认为d2注意力测验通过各种不同的指标全面评估了选择性注意的三个方面：TN体现了完成任务的内在动力； E1、E2、E体现了个体在选择性注意中的抗干扰能力，即注意抑制能力； CP、TN-E是对工作模式的总体测量，即速度和准确性权衡之间的关系［7］。本研究采用该测验对ADHD儿童的注意功能进行研究，有利于探索该测验对ADHD临床辅助诊断的可行性。

自Barkley提出了注意抑制不能是ADHD儿童的主要心理学病因机制这一假设以来，大量研究采用不同的实验范式证实了ADHD儿童存在选择性注意的抑制缺损［1-4,13-16］。刘豫鑫等采用数字划消测验和Stroop测验对ADHD儿童进行注意能力的测试，结果表明ADHD儿童在选择性注意和抑制能力上受损［5］。汪冰等采用类似Flanker任务的神经心理学测验ANT （attentional networks test）对ADHD儿童的执行控制能力进行了测查，结果发现ADHD儿童解决冲突的能力低于正常儿童［17］。本研究结果显示，ADHD儿童工作速度（TN）、相对错误率（E1、E2、E）和工作总成绩（CP，TN-E）明显低于正常对照组。表明，和正常儿童相比，ADHD儿童存在选择性注意缺损，具体表现为完成任务的动机缺乏和注意抑制不能，从而造成对目标刺激判断的准确性降低、判断速度减慢。该结果和当前绝大多数实证研究结果一致，支持了Barkley行为抑制能力缺损的理论假设。

ADHD主要的两大临床症状为注意涣散和多动冲动，将DSM-IV中注意涣散、多动冲动的得分和d2测验中各项目进行相关分析。结果表明完成任务的速度和准确性权衡能力越差，总的错误率越高，注意涣散症状和多动冲动症状出现的可能性越大；其中违规错误越多，多动冲动症状的可能性越大；遗漏错误越多，注意涣散症状的可能性越大。这一结果和当前研究所发现的ADHD儿童在任务完成中表现出的“快而不准确”的行为特点相一致［1］。实证研究采用各种注意抑制研究范式表明，不同亚型ADHD儿童存在不同程度的注意抑制障碍，而且不同亚型之间在临床表现中也确实存在差异。许多研究采用数字划消等注意测试，也发现遗漏错误（类似于E1）反映了注意缺陷，错认错误（类似于E2）反映了冲动性。本研究结果和这些研究结果相同。遗漏错误（E1）是一种相对普遍的错误，它与注意控制、视觉扫描的准确度有关；混淆错误（E2）是一种不常见的错误，它与抑制控制、遵守规则、视觉扫描的准确度、态度认真程度有关［7］。从某种程度上来说，这种错误类型上的差异可能也反映了临床症状上的差异。除了注意障碍之外，冲动性症状可能更多的表现为行为抑制不能和完成任务的动机较低［13］。

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