手术治疗儿童肱骨髁上骨折30例临床体会

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇手术治疗儿童肱骨髁上骨折30例临床体会范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

【摘要】 目的：总结儿童肱骨髁上骨折患者手术治疗经验和体会。方法：以本院2009年6月-2012年12月收治的30例儿童肱骨髁上骨折患者为研究对象，给予外科手术治疗，即实施切开复位，再用克氏针交叉内固定。结果：经过外科手术的针对性治疗，疗效为优者19例，良8例，可3例，优良率为90%；无一例患儿出现关节僵硬、肘内翻等情况；神经损伤患者在术后3个月以内全部恢复；配合功能锻炼，全部患儿的关节功能恢复良好。结论：手术治疗肱骨髁上骨折儿童患者，根据患儿的身心特点选择适合的治疗时机，并选择合适的手术入路，以获得满意的效果。

【关键词】 儿童； 肱骨髁上骨折； 手术治疗； 临床体会

儿童由于天生好动的特点，容易发生肱骨髁上骨折，是儿童比较常见骨折之一，占儿童肘部骨折的75%。肱骨髁上骨折主要发生于肱骨髁和肱骨干之间比较薄弱的部位[1-2]。肱骨一旦发生骨折后，如果治疗不当或者延迟治疗，将会导致肘关节出现功能障碍，严重者还会影响相关神经[3]。通常对于移位不严重，无神经损伤症状的胫骨髁上骨折，都是采取手法复位石膏固定的非手术治疗法。对于移位严重，较难实施手法复位的肱骨髁上骨折，可采取切开复位内固定手术方法，疗效理想，目前该法为广大医生所认可。本院对2009年6月-2012年12月收治的30例儿童肱骨髁上骨折患者，实施切开复位内固定手术治疗，优良率为90%，关节功能均恢复良好，无畸形愈合。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月-2012年12月本院收治的儿童肱骨髁上骨折患者30例为研究对象。其中男19例，女11例；年龄4～12岁；所有患者均为闭合性完全骨折患者，且为新鲜骨折；伸直型骨折28例，屈曲型骨折2例；其中9例患儿出现动脉断裂或者神经断裂情况；受伤到入院安排手术时间为2 h～7 d。均符合以下手术指征：骨折出现移位，肘关节畸形并肿大；有进行性的肿胀，局部出现组织外伤；手法复位不能获得理想的效果。术前均进行X线正、侧位检查。

1.2 手术方法 术前用石膏托固定或前臂悬吊牵引；术中使用臂丛神经阻滞全麻。患者取仰卧位，患肢置于胸前，作肘后正中切口，经肱三头肌的两侧入路，远端达尺骨鹰嘴。近端达上臂中下1/3，切口皮肤，向两侧分离皮瓣显露肱三头肌及内外髁，并解剖游离尺神经。从鹰嘴窝后方正中向近端切开肱三头肌肌膜，分离肌纤维。然后清除坏死组织和凝血块。屈曲肘关节，并将骨折近远端复位，然后钻入克氏针。然后伸屈肘关节以检查骨折固定是否牢固，如果骨折固定不够稳固，需在内外侧的克氏针尾部利用可吸收缝线进行张力带固定。确认骨折固定可靠后，并C臂机透视满意，皮下置橡皮引流1条，逐层缝合切口。

完成手术后，石膏托固定7 d左右；同时给予抗生素进行抗炎治疗，水肿消退且切口无感染后改为管形石膏固定。手术完成1周之后，拆除手术创口的缝合线；3周之后，去除石膏固定，并进行功能锻炼。术后约1个月复查肘关节，视愈合情况决定是否拔除克氏针。

1.3 功能锻炼方法 术后早期的功能锻炼主要以屈伸腕关节、握拳以及肌肉静止性收缩活动为主，接触石膏外固定之后，可以根据伸屈度做肘关节的伸屈活动。同时配合中药熏洗、按摩、理疗等。功能锻炼要遵循循序渐进的原则，尤其是除去石膏固定的早期，切忌用力过猛及反复、被动地伸屈，防止造成肘关节出现再次损伤。

1.4 疗效判定标准 根据Flynn制定的肘关节功能评价标准进行评价[4-5]。优为肘关节屈伸受限范围小于5°，提携角为10°～15°；良为肘关节屈伸受限范围小于10°，提携角为5°～9°；可为肘关节屈伸受限范围小于15°，提携角为0°～4°；差为肘关节屈伸受限范围小于15°，提携角为肘内翻。

1.5 随访 所有患者给予6～20个月的随访，平均随访8.7个月。随访主要包括观察恢复情况，功能情况，并进行必要的健康指导。

2 结果

根据随访、影像学检查等进行综合评定，疗效为优者19例（63.33%），良8例（26.67%），可3例（10%），优良率90%；无一例患者出现关节僵硬、肘内翻等情况；神经损伤患者在术后3个月以内全部恢复。

3 讨论

在实践中，肱骨髁上骨折是儿童较为常见的骨折[6]。由于儿童好动的天性，肱骨髁上骨折损伤通常较大，严重者骨折移位严重，或者出现神经损伤症状。临床治疗肱骨髁上骨折的方法众多，其中以手法复位石膏固定、手法复位经皮内固定、切开复位手术等为最常见。其中，手法复位固定使用的频率最高。但是，实施反复的手法复位，极可能导致骨折处出现骨化性肌炎，或者损伤周围的血管神经，复位效果不甚理想。当前，大部分临床学者都认为，骨折端旋转及内侧出现倾斜重叠是导致肘内翻的重要因素。对于儿童患者而言，一旦出现肘内翻，很难再在日后的生长中依靠自身的塑形纠正。所以，临床主张进行解剖复位，更有利于骨折复位，也能降低出现肘内翻的风险。

在临床中，对儿童肱骨髁上骨折患者采取手术治疗的方法，需要选择合适的手术方法及手术时机、注意事项等。

3.1 手术时机的选择 选择外科手术方式治疗肱骨髁上骨折需要选择适宜的时机，才能取得最好的效果。对于儿童患者而言，因其正处于身体的快速生长期，如果出现骨折超过1周不接受治疗，将会使得手术的难度大为增加。同时增加了术中、术后并发症的风险。例如，软组织挛缩、骨筋膜室综合征、神经损伤、感染、鹰嘴窝填充粘连等，这些情况会影响手术视野的暴露、影响骨折处复位，石膏固定也会存在一定困难[7]。若是因为并发症再次进行手术，并发症风险更高，术后关节功能更难以恢复。因此，对于儿童肱骨髁上骨折患者，手术时间选择越早越好，最好不超过1周。对于合并骨筋膜室综合征者、开放性骨折及合并神经血管损伤者，要急诊手术处理，切不可错失手术时机。本组患儿中，发病到手术时间在2 h～7 d，因此均取得了较好的效果：疗效为优者19例（63.33%），良8例（26.67%），优良率为90%。

3.2 手术方法的选择 本组所有患儿均为肘关节明显肿胀，在手术方法选择上，采取了切开复位内固定治疗。从最后的治疗效果来看，取得了较好效果。目前，治疗儿童肱骨髁上骨折，手术入路包括后侧、外侧和内侧3种。传统以肘关节后正中作切口，肱三头肌分裂入路，这种入路方式手术视野暴露较充分，但是具有较大创伤性，同时也会破坏肱三头肌的连续性，使肌肉断面出现粘连、纤维化或者渗血等，不利于术后早期的功能锻炼。而在外侧或者内侧入路，存在暴露不充分不足，可能导致复位效果差。经肱三头肌的两侧入路，则能较好克服以上入路的不足，使肱三头肌能够保持完整；而且暴露较充分，利于操作简单，复位效果好，也利于早期的功能康复锻炼。但是需要注意的是，该入路需要做好尺神经的保护工作，如果术前就存在尺神经损伤，术中需先将尺神经前置。分离肱三头的过程中，要注意过度向上，防止损伤桡神经。

而在内固定方法上，传统的交叉克氏针固定法，其克氏针的针尾是露出在皮外的，给术后的护理及功能康复锻炼造成一定的困扰，而且针尾长期暴露在空气外，容易出现伤口感染；针尾也容易碰撞到石膏，致使石膏松动。本研究中，笔者使用较细的直径约为1～1.5 mm克氏针，便于折弯埋于皮下；交叉克氏针穿出到靠近折端骨皮质大约2～3 mm的位置，保证骨折固定比较稳固。克氏针穿出靠近骨折端的皮质后不需退针，针尾剪短弯，然后埋在内上髁和外上髁皮下之间。钻入克氏针之后，伸屈肘关节以检查骨折固定是否牢固；如果骨折固定不够稳固，需在内外侧的克氏针尾部利用可吸收缝线进行张力带固定，注意不用钢丝进行固定，防止后期难以取出。本组30例患儿，根据其严重程度，均作肘后正中切口，经肱三头肌的两侧入路，取得了较好的效果。

3.3 手术治疗体会 肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折，儿童由于自身正处在成长期，与成年人具有明显的差异。在治疗儿童肱骨髁上骨折期间，需要充分考虑儿童的特点，尤其是要根据儿童恐惧、怕痛等心理因素，在治疗的过程中，对儿童要尽量的细致；同时鼓励儿童，采取鼓励性质的语言，让这一特殊的患者充分地配合治疗[8]。

儿童的恢复能力较强，加之天性好动的特点，长久的约束对儿童将会形成不利的影响。因此在治疗中，往往会根据儿童的这一特点，并充分结合有关的影像学资料，在不影响儿童康复的情况下，功能锻炼、石膏拆卸时间等方面有所提前，以满足儿童尽快恢复正常的心理要求[9]。目前治疗肱骨髁上骨折的入路包括外侧、内侧和后侧。就不同的入路而言，各有优点，但是也有一定的局限性[10-11]。在具体的治疗中，需要根据儿童患者的具体情况，选择适当的入路，以提高手术治疗的针对性和有效性，不能盲目的采取某种入路。这样将会严重的影响患者治疗。

整体而言，儿童患者是一个特殊的患者群体。由于他们的心理尚未成熟，骨折后往往有恐惧和担忧情绪。在整个治疗中，除了要注重对儿童患者的手术治疗外，还要充分根据儿童患者的身心特点，进行针对性的心理护理和干预，并有效地掌握儿童患者的心理特点，以更好地获得治疗效果。同时，在治疗的过程中，必须坚持实事求是的基本原则，根据不同情况选择合适的治疗方法和手段，以提升治疗效果。

参考文献

[1]陈静云，邱宏，康映泉.手术治疗儿童肱骨髁上骨折28例临床体会[J].福建医药杂志，2013，35（1）：32-33.

[2]施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：102.

[3]胡大勇，刘福菊.手术治疗儿童肱骨髁上骨折的临床治疗体会[J].大家健康，2013，7（1）：125.

[4]高强，王新平，卢大庆，等.经肱三头肌内外侧联合入路手术治疗37例儿童肱骨髁上严重移位骨折[J].宁夏医学院学报，2008，30（1）：95-96.

[5]陆春.儿童肱骨髁上骨折的内固定治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，15（20）：1550-1552.

[6]高建烨，张丽华.两种固定方式治疗儿童肱骨髁上骨折疗效的比较[J].中国实用医药，2012，7（12）：54-55.

[7]刘海亮，叶颂霖，罗顺宁，等.中医闭合复位小夹板固定治疗儿童肱骨髁上骨折192例疗效分析[J].中医临床研究，2011，3（12）：75-76.

[8]曹寅生，卢敏，姚共和，等.新鲜儿童伸直型肱骨髁上骨折两种不同治疗方法的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（9）：829-830.

[9] Kennedy J G，El A K，Soffe K，et al.Evaluation of the role of pin fixation versus collar and cuff immobilization in supracondylar fractures of the humerus in children[J].Injury，2000，31（3）：163-167.

[10]刘海亮，叶颂霖，罗顺宁，等.中医闭合复位小夹板固定治疗儿童肱骨髁上骨折192例疗效分析[J].中医临床研究，2011，3（12）：75-76.

[11]陈军.肘后不同手术入路治疗儿童肱骨髁上骨折[J].中国医学创新，2012，9（11）：106-107.

（收稿日期：2013-07-18） （本文编辑：蔡元元）