锁定钢板治疗老年人肱骨近端骨折疗效观察

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摘 要 目的：观察应用肱骨近端锁定钢板治疗老年人肱骨近端骨折的疗效。方法：肱骨近端Neer二至四部分骨折31例，均采用切开复位肱骨近端锁定钢板内固定治疗。术后31例均获得随访，随访时间6～21个月，平均9.7±2.8个月，观察骨折愈合情况及肩关节功能恢复情况。结果：31例均骨性愈合，愈合时间为3～7个月，平均4.59±1.21个月，无感染、内固定失效、骨不连、骨化性肌炎、肩关节撞击症发生等，肱骨头坏死1例（术后15个月发现），但尚不影响患者功能故未再次手术处理。肩关节功能按Neer标准评价，优17例，良10例，可3例，差1例，总的优良率为87.1%。结论：应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折创伤较小，内固定坚强，可早期行肩关节功能锻炼，避免了内固定失效、肩关节撞击等发生，术中血运破坏小，减少了肱骨头坏死的发生，疗效满意，尤其对于老年合并骨质疏松的患者优势尤为明显，可作为老年肱骨近端移位骨折手术治疗的首选内固定方式。

关键词 锁定钢板 肱骨近端骨折 老年 内固定doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.057

肱骨近端骨折临床多为间接暴力致伤，对于伴有移位肱骨近端粉碎性骨折临床治疗困难，2006年8月～2012年1月采用肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折患者31例，获得满意疗效。现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组共31例患者，其中男10例，女21例，年龄50～85岁，平均69±5.3岁，均为闭合性骨折，其中交通伤7例，行走时摔伤18例，坠落伤6例，其中3例伴有肩关节脱位。按照Neer[3]肱骨近端骨折的四部分分类法，二部分骨折7例，三部分骨折20例，四部分骨折4例。受伤至入院时间2小时～5天，入院至手术时间2～13天，平均4.9±2.3天。

治疗方法：入院后常规摄肩胛骨正位、肩胛骨侧位、腋位X线片及CT平扫检查，有条件者加做CT三维重建以明确诊断。并常规行心电图、心脏彩超、胸片、三大常规、基础生化、凝血象等一般项目的检查，合并有基础疾病的积极予以控制，合并肩关节脱位者急诊予以麻醉下手法复位处理，均给予颈腕带悬吊固定，术前半小时静滴抗生素。采用全麻或臂丛麻醉，患者均采用平卧位，患侧肩部垫高。取胸大肌三角肌间隙入路，将头静脉保护好后向外牵拉。钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩，暴露肱骨近端，并检查旋转肩袖是否破裂或撕脱，如有肩袖损伤，则以可吸收线穿过肌腱与骨质的结合部进行标记，复位骨折，并用克氏针临时固定，C臂机透视下确认骨折端复位良好，将肱骨近端锁定钢板置于肱骨大结节上缘下方0.5～0.8cm，结节间沟外侧0.2～0.4cm处，一般先用一枚普通皮质骨螺钉固定于骨折远端第一螺孔内以对抗胸大肌对肱骨干骨折块向内侧的牵拉，然后根据骨折粉碎程度及骨质疏松情况，应用钻头导向器，在肱骨头内置入3～5枚锁定螺钉，骨折远端应用锁定螺钉或普通皮质骨螺钉固定。如有旋转肩袖破裂或撕脱，则将其用1#抗菌线缝合于锁定钢板近端缝合孔上。再次透视以确定骨折端复位情况及钢板、螺钉位置，被动活动肩关节以检查固定是否可靠，确定满意后常规冲洗创口、充分止血，并放置负压引流管一条，清点物品无误，逐层缝合关闭伤口。术后24小时内常规应用抗生素，术后48～72小时后拔除引流管；术后第1天即开始行肩关节小范围被动功能锻炼及腕、肘关节主动功能锻练，并配合微波及电刺激治疗，之后根据患者耐受性逐渐增加锻炼范围及时间，术后1～2周即开始行肩关节主动摆动锻练，术后2～3周开始行肩关节主动上举锻练。患者一般于拆线后出院，出院后继续功能锻炼，并常规于术后第1、2、3、6、9、12个月复查X线片以观察内固定及骨折愈合情况，术后患肢避免负重，复查见骨折端有大量骨痂生长后开始逐渐行肌肉抗阻力量锻炼。

疗效判断标准：功能评定采用Neer评分标准，评分为百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度（ROM）25分，解剖位置10分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，

结 果

本组病例术后X线片检查均显示骨折达到或接近解剖复位，内固定位置好，无螺钉突入关节腔情况出现，且固定牢固。其中31例均得到随访，随访时间6～21个月，平均9.7±2.8个月，骨折均骨性愈合，愈合时间为3～7个月，平均4.59±1.21个月，无感染、内固定失效、骨不连、骨化性肌炎、肩关节撞击症发生等，肱骨头坏死1例（术后15个月发现），但尚不影响患者功能故未再次手术处理。其中优17例，良10例，可3例，差1例，总的优良率为87.1%。评分为差的1例患者为肩关节外展活到度

讨 论

肱骨近端骨折为临床常见骨折之一。按照Neer[1]四部分类法，移位>1cm或成角>45°的骨折需行手术治疗，手术目的是恢复关节的解剖结构和其与大结节的解剖关系，同时尽量保持肱骨头血管的完整性，进行坚强的固定，并行早期功能锻炼，以避免并发症的发生。以往的手术方法包括经骨缝合固定、经皮克氏针固定、T型钢板固定、三叶草钢板固定、髓内钉固定等，但由于肱骨近端骨折的特殊性，尤其是老年患者一般合并骨质疏松，上述固定方法存在固定强度低、对患者依从性要求高、易造成肩袖损伤、不能固定大小结节、不能行早期功能锻炼等缺点。

近年来，越来愈多的临床医生应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折取得满意疗效[2，3]。肱骨近端锁定钢板与以往固定方法相比具有如下优点：①该钢板基于肱骨近端解剖结构设计，骨贴附好，无需预弯；②螺钉与钢板间锁定形成整体，且螺钉在肱骨头内呈三维分布，从而获得了较强的铆合力及抗拉力，尤其对于老年骨质疏松患者其优势更加明显；③钢板近端边缘有多个缝合孔，既可以在术中行克氏针临时固定而不影响螺钉的植入，对于粉碎骨块及肩袖损伤的患者还可以行缝合固定；④钢板上既有锁定孔，又有普通螺钉孔，使得术中可根据需要选择不同螺钉固定；⑤减少了组织的剥离，从而减少了肱骨头血运的破坏，且钢板无需与骨质紧贴，减少了对骨膜血运的影响而利于骨折愈合。

对于应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折应注意以下问题：①术前应常规行肩胛骨正位、肩胛骨侧位、腋位X线片及CT平扫检查，有条件者加做CT三维重建检查以明确诊断及分型；②术中注意避免广泛剥离而破坏血运，进而导致肱骨头坏死的发生；③术中应将钢板置于肱骨大结节上缘下方0.5～0.8cm、结节间沟外侧0.2～0.4cm处以防止术后肩关节撞击症发生；④术中应注意复位大小结节，修复损伤的肩袖；⑤选用合适长度螺钉，避免螺钉穿入关节内而导致并发症的发生，可利用C臂机多角度透视以确认；⑥术后早期即开始行肩关节被动功能锻炼，根据患者耐受程度逐渐增加锻炼范围及时间，并逐渐过渡到主动功能锻炼，以利于功能恢复，减少关节粘连的发生。

综上所述，应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折创伤较小，内固定坚强，可早期行肩关节功能锻炼，避免了内固定失效、肩关节撞击等发生，术中血运破坏小，减少了肱骨头坏死的发生，疗效满意，尤其对于老年合并骨质疏松的患者优势尤为明显，可作为老年肱骨近端移位骨折手术治疗的首选内固定方式。

参考文献

1 Neer CS Ⅱ.Displaced proximal humeral fractures Ⅰ：classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg （Am），1970，52：1077-1089.

2 张磊，杨海涛，曹前来，等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较[J].中国矫形外髁杂志，2004，12：728-731.

3 Lungershausen W，Bach O，Lorenz CO.Locking plate osteosynthesis for franctures of the proximal humerus[J].Zentralbl Chit，2003，128：28-33.