心脏瓣膜置换同期行双极射频消融术治疗心房纤颤的护理

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【摘要】：目的：总结心脏瓣膜置换同期行双极射频消融术治疗心房纤颤的护理经验。方法：回顾性分析2009年10月至2011年11月收治的75例心脏瓣膜置换同期行双极射频消融术治疗心房纤颤患者的治疗监护措施。结果：全组患者均康复出院，出院时全部恢复窦性心律，平均随访（10.8±1.3）月，2例术后转为房颤心律，73例患者保持窦性心律。结论：心脏瓣膜置换同期行双极射频消融术治疗心房纤颤效果满意。术后注意加强心功能维护、预防和治疗心律失常、注意抗凝治疗等等护理可及时发现和预防并发症，确保手术效果。

关键词：心脏瓣膜置换；双极射频消融术；心房纤颤；护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)01-0076-02

心房纤颤是心脏瓣膜病变患者最常见的并发症，发生率高达40-70%,房颤可使心房失去主房失去主动收缩功能，出现不规则的心脏跳动，心输出量下降20-30%。房颤可使心房内产生涡流形成血栓，房颤还是心脏瓣膜置换术患者早期死亡的危险因素[1]。在心脏瓣膜置换同期行双极射频消融术既可消除瓣膜病变又能去除房颤。有效地改善血流动力学，减少瓣膜置换术后的并发症和死亡率。2009年10月至2011年11月我院对75例心脏瓣膜置换同期行双极射频消融术治疗心房纤颤。效果满意总结如下:

1资料与方法

1.1一般资料：本组75例，男21例，女54例，平均年龄（42.6±7.6）岁，房颤史29.5±12.5）月，术前彩色超声心动图诊断为风湿性心脏瓣膜病，其中单纯二尖瓣病变为61例。二尖瓣+主动脉病变14例。合并三尖瓣关闭不全30例，左房附壁血栓19例，心电图均提示房颤。

1.2方法

1.2.1手术方法：全麻后建立体外循环，常温体外循环心脏不停跳下完成射频消融，如有左房血栓先予清除，按照迷宫手术的线路进行左右心房钳式双极射频消融，采用美国Atricure钳式双极射频消融系统，每处消融2-6次，直至心律转为窦性即终止射频消融，然后在低温体外循环心脏停跳下完成二尖瓣或主动脉瓣置换术，合并三尖瓣不全者在心脏复跳后再进行三尖瓣成形。根据病情必要时留置临时起搏导线。

1.2.2护理方法：术后ICU护理，多巴胺强心，维持电解质平衡，抗感染和支持对症治疗，术后早期出现房颤，可给可达龙5mg/kg,缓慢静脉注射并予10-20mg(kg・d)静脉泵入维持，拔除气管插管后开始口服可达龙200mgtid，三天后改为200mgBid，一周后改200mgQd，维持可达龙治疗3个月。心律

2结果

围手术期无死亡病例，均康复出院，住院时间为（12.3±26）天，ICU监护（3.5±1.8）天，平均消融时间（24.5±3.1）min，体外循环时间（87.9±9.8）min，主动脉阻断时间为（40.7±9.2）min，均在心脏复跳后即为窦性心律(100%),安装临时起搏导线21例，导线术后4-10天拔除。使用临时起搏器11例，无需安置永久起搏器者。术后1-4天发生短暂房颤18例。出院时全部恢复窦性心律。术后1-5天4例出现心功能不全，经处理得以纠正。1例术后3小时引流量>200ml/h,行二次开胸止血术后止血。术后随访4-7个月，平均随访（10.8±1.3）月。2例术后转为房颤心律，73例无需可达龙维持仍保持窦性心律。

3讨论

心房纤颤主要见于风湿性心脏瓣膜病，且多数患者病情重，心功能差，心内直视下瓣膜置换的同期进行射频消融治疗是近年来外科治疗心脏瓣膜病变合并房颤较好的方法，但术后早期由于手术打击、体外循环、心肌水肿、射频消融等等原因，术后早期易出现心律、心率失常、心功能不全甚至低心排综合征、出血等等严重的并发症。因此护理人员应掌握心脏瓣膜置换同期行双极射频消融术的相关知识。术后加强监护，及时发现和治疗术后并发症，可减轻患者的痛苦，促进患者康复。确保手术成功。

4护理

4.1心律的监测：由于换瓣术加射频消融术直接刺激心脏及传导系统，术后48小时内是各类心律失常发生的高峰期。其中心房颤动及房室传导阻滞最为常见[2]。本组18例病人于术后1-4天出现阵发性房颤。予静脉和口服用可达龙后房颤消失。可达龙的药理作用是延长心肌细胞的动作电位过程，减慢心房、心室内的传导、增加冠脉血流、减少心肌耗氧、维持心输出量。

4.2心率的监测：由于射频消融线对心肌有损伤，术后心肌水肿以及抗心律失常的应用可引起房室传导阻滞造成心动过缓，本组11例患者心率少于60次/min，为Ⅱ度房室传导阻滞，予异丙肾上腺素0.005-0.04ug/kg/min微泵维持，并使用临时起搏器，保持心率在80±次/min。使用起搏器期间应密切观察起搏信号和起搏效果，保证充足的电源及良好的电极接触，恢复自主心率1-2天后停用起搏器。

4.3心功能的监测：该组4例患者术后1-5天出现心功能不全，经予多巴胺3-5ug/kg/min强心、利尿等处理后得以纠正。患者表现为：皮肤苍白、湿冷，脉搏细弱，血压下降，尿量减少，中心静脉压持续高水平或过低。由于该组患者心脏瓣膜病变合并心房纤颤，心功能差，手术创伤及体外循环导致心肌缺血，心脏瓣膜置换加射频消融手术时间相对较长，术后易出现心功能不全或低心排综合征[2]。护理要点为：术后ICU监护。3天内持续有创血压及中心静脉压监测，监测尿量及末梢循环情况。根据患者的时间情况遵医嘱微泵输入血管活性药物，有计划地均速输液，避免过快或过慢输液导致肺水肿或补液不足。