慢性乙肝病毒携带者是否需要进行药物治疗?应该何时治疗?

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魏大夫：

我在一次体检中查出是乙肝病毒携带者，身体并没有什么不适，不知是否需要治疗？

祝好

广西柳州尚平

首先，要弄清楚什么是慢性乙肝病毒携带，这是有严格界定的，并不是只要肝功能正常就可以称为“携带”。以前我们说过这个问题，乙肝病毒携带者，除了乙肝病毒表面抗原等标志物检测阳性外，没有任何临床症状和理化检查的改变。也就是，虽然感染了病毒，但是并没有发生肝脏炎症病变。此时是慢性乙肝病程的第一阶段，我们称之为免疫耐受期。虽然这个阶段可能会持续很长时间，但多半不会持续终生，也就是说早晚要发病。

为什么感染了乙肝病毒后可以长时间携带而不发病呢？我们已经知道，乙肝病毒一般并不是直接对肝细胞造成伤害，而是通过抗原抗体的免疫反应造成肝细胞的损害。病毒蛋白就是抗原，机体免疫系统为清除它产生相应的抗体与之发生中和反应，这个免疫过程要损伤肝细胞，使之发生炎症、坏死和纤维化等病变。

乙肝病毒进入人体后，通过血液循环到达肝脏，在肝细胞内以“复制”的形式产生大量新的病毒并释放到血液中，同时在肝细胞表面表达病毒蛋白，如HBeAg（E抗原）。如果此时机体的免疫系统不健全或不活跃，就不能识别病毒，也就不去攻击病毒蛋白，就没有免疫排斥反应。所以虽有大量病毒复制，具有很强的传染性，但病人并没有明显的肝细胞损害，临床表现为肝功能及B超等检查均正常，也没有不适的症状，多数仅有HBsAg、HBeAg和抗―HBc阳性改变。此时进行抗病毒治疗往往无效，这是因为“外因通过内因而起作用”，自身的免疫系统不工作，再多的药物也是徒劳。同时因肝脏没有受到损害，也无需“修复”一类的保肝药物。所以在病毒携带期不需要药物治疗。

这里有一个重要问题就是患者是否真正处于“病毒携带期”，一定要诊断准确，否则会贻误治疗。有一些病人单靠一般临床理化检查不能明确作出诊断时，要进行肝脏穿刺作病理检查，以确定肝脏是否有炎性活动及纤维化等病变。

往往人们在刚开始发现感染了乙肝病毒后，非常紧张，而此时可能只是病毒携带阶段，尤其对儿童和青少年，家长非常着急。以前我们说过，婴幼儿感染乙肝病毒后，大多可携带一二十年甚至更长时间不发病，可是许多家长此时领着孩子到处乱投医，找了不少偏方，听信了不少广告的药物，但是“加号”却始终不减少。因为没有其他指标的改善来衡量“疗效”，只有盲目地把希望寄托在“加号”的减少上。待到枉费了许多金钱和精力，自己也心灰意冷，失去信心时，往往到了真正应该系统治疗的肝炎活动期。可这时却不去检查，也不相信治疗了。正是不该治的时候乱治，该治的时候不治了，这是非常错误的。

肝炎活动期患者可有乏力、食欲不振、腹胀、恶心、厌油食等症状，甚至出现黄疸。也有相当一部分患者症状很轻微或无明显症状，如果不检查则不易发现。这时慢性乙肝进入了病程的第二阶段，我们称之为免疫激活期，也称为病毒清除期。此时患者的免疫系统活跃，能够识别病毒，则打破了免疫耐受，去攻击病毒蛋白，同时也攻击病毒感染的肝细胞，病毒一部分被杀死，肝细胞也遭到损害，肝细胞中的酶大量进入血液中，因此病人肝功能发生改变，转氨酶升高或伴有胆红素升高等。此时正是抗病毒治疗的最佳时机，应积极地进行系统治疗，不仅应用降酶保肝、祛黄疸等药物，最重要的是有针对性地适时应用抗病毒药物，尽最大努力使病毒得到有效地抑制，从而终止复制，使肝病得到控制并逐渐好转。

说起来简单，但是有一个前提我们不能忽视，就是慢性乙肝的治疗还是一个世界难题，难就难在目前仍旧没有能够有效杀灭乙肝病毒的药物。现在的抗病毒药物仅是抑制病毒复制和提高机体免疫力来清除病毒，而且疗效并不尽如人意。况且这些药物的应用有严格的要求，从适应症选择、用药时机、副作用的处理，到停药标准、联合用药等一系列问题都很复杂，患者必须在有经验的专科医生指导下进行治疗，千万不能听别人用什么药或在网上查到什么药就擅自来用。病情千差万别，错综复杂，不能一概而论。除了抗病毒药物，还有其他方面的药物配合问题，总之肝炎的治疗很复杂，决不能靠着广告来解决。

如果上述治疗仍达不到有效清除或抑制病毒的目的，或根本没进行治疗，机体自身的免疫能力又不足以战胜病毒，则进入血液循环的病毒还可以重新回到肝细胞内继续复制，再激发机体新一轮对病毒蛋白和肝细胞的攻击，这样周而复始，病毒没有被彻底清除，却使肝细胞反复破坏，发生炎症和坏死，并且不断进行组织修复，发生纤维结缔组织增生。患者表现为肝功能反复出现异常波动，乙肝标志物可发生E抗原和E抗体的反复转换，也可以无明显变化。经过多年，慢性乙肝可能会发展为肝纤维化或肝硬化，甚至癌变。可见这一个阶段积极进行药物治疗的重要性。治疗的目的就是通过持续抑制或终止病毒复制来减少肝细胞的损伤，改变慢性肝炎的自然进程，阻止其演变为肝硬化和肝癌。

如果经过以上免疫攻击的一个或几个回合，同时在药物治疗下，免疫系统获胜，病毒得到抑制停止复制，不再向血液中释放新的病毒，则病人的HBV―DNA检测为阴性，即无传染性了。免疫系统也不再攻击肝细胞，所以病人的肝功能多表现为正常，肝炎活动趋于静止，此时乙肝五项标志多为HBsAg、抗―HBe和抗―HBc三项阳性。这时一部分病人的治疗可以告一段落。然而仍不能掉以轻心，因为肝细胞核中，甚至其他组织细胞中仍有病毒存在，只是暂停复制，暂时静止，是否能持续不活动还要定期复查，密切监测。这时，慢性乙肝病程进入第三阶段，病毒低或非复制期。此阶段除防止肝炎复发外，还有一种危险，就是乙肝病毒的DNA可能在肝细胞中与人的DNA整合在一起，这种肝细胞有癌变的危险。因此不能以为病毒被抑制，无传染性了，肝功正常了就完事大吉了，一定要提高警惕，按时复查，及时作必要的治疗。同时一定要克服不良生活习惯，如饮酒、熬夜、过劳、不良情绪等，这些均为肝癌的诱发因素，应严格摒弃。

我们说治疗可以告一段落的患者，是指那些肝脏损害轻微，没有明显发生纤维化的病人，他们可以在病毒被抑制或清除后，肝损害较快得到恢复。而另一部分人可能肝纤维化较明显，甚至已发展到肝硬化阶段，那么即便在病毒停止复制、DNA阴转后，甚至肝功能大致正常的情况下，仍不能停止治疗。有一部分人的抗病毒药物可能需要长期维持治疗，抗纤维化，促进肝细胞恢复及免疫功能调整的治疗，以及其他一些合并症的治疗都不可能马上停止。所以说慢性乙型肝炎的治疗是个很复杂的问题，一定要因人而宜，具体分析。患者的病程长短不同，病情轻重不同，遗传因素不同，治疗情况也不同，对药物的反应更不可能相同，怎么可以用同一个广告中的同一种方法“迅速阴转”，速战速决呢？但也不是像有的人认为的那样：“反正也治不好”，就不检查、不治疗了，听之任之。那样只能是任其发展，加重病情，加速肝炎的进程。

以上这两种在慢性乙型肝炎治疗中的态度都是非常错误的。我们了解了为什么说慢性乙肝的治疗仍是一个医学难题，就应该用科学的态度对待它，在现有的科技水平下，使慢性乙肝有效地得到控制，不因此影响生活质量和寿命是完全可以实现的。尽管乙肝病毒不容易彻底从慢性患者体内清除，但我们可以通过治疗使它对人体的伤害减到最小，使乙肝患者像正常人一样生活工作，最终不发生肝硬化和肝癌，这要靠医生和患者的共同努力来实现，而且是完全可能的。