血压不稳,糖尿病病史10年

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病历摘要

临床资料患者，女，78岁。因健康查体血压不稳而来就诊。既往有糖尿病病史10年，体格检查：血压130-150/60-80mm Hg，双肺阴性，心界不大，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。血糖8.9mmol/L。

临床诊断2型糖尿病。

心电图特征本图为Ⅱ导联的连续记录。窦性心律，P波形态、大小、时间各有不同，P波时间0.05-0.08秒不等，除最后1个P波平坦外，余P波均直立。p-p间隔不等，短p-p间隔为0.96秒，长p-p间隔为1.2秒，两者相差0.24秒（正常≤0.12秒），P-R间期均>0.12秒，各个QRS波形态、电压、时间及ST-T正常。

心电图诊断 窦性心律不齐（窦房结内游走心律）。

解析与讨论

窦性心律不齐诊断在日常工作中总认为是极其简单的事，其实不然，要想较准确地做出判断，首先要想到窦性心律不齐的分类，常见有7种类型：①生理性呼吸性窦性心律不齐；②非呼吸性周期性窦性心律不齐；③病理性呼吸性窦性心律不齐；④异位激动诱发的窦性心律不齐；⑤神经性窦性心律不齐；⑥窦房结内游走性心律不齐；⑦室相性窦性心律不齐。

按照各类心电图特征分析心电图，才能做出正确的诊断。如本例心电图特征：P波方向一致（图为Ⅱ导联记录。除虽后1个P波外，其余均直立），系窦性P波，但P波形态不同、振幅大小不等，P波振幅增高时，P-P间隔变短，心率增快；P波振幅减低时，P-P间隔延长，心率变慢，如倒数第1个P-P间隔长达1.2秒，在本图中为P-P间隔最长者。原因是倒数第1个P波振幅不但小，而且已呈平坦，说明窦房结起搏点已移至窦房结下部。另外，相邻的窦性P-P间隔不等，相差>0.12秒，最长相差达0.24秒。

经与以上7种类型的窦性心律不齐特征相对照，符合窦房结内游走性窦性心律不齐心电图诊断。

临床实践技能

语音震颤

语音震颤是指被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤。根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。

语音震颤增强见于引起肺实变的疾病，如大叶性肺炎、肺梗死等。也见于形成空洞的病变，如空洞性肺结核、肺脓肿等。

语音震颤减弱见于肺泡含气量过多和肺泡弹性减弱性疾病，如肺气肿、胸腔大量积气或积液。此外，胸膜粘连增厚、胸壁水肿、皮下气肿等，也会造成语音震颤减弱。

检查语音震颤常用操作方法

被检查者取仰卧位，检查者站立于被检查者床旁。

协助被检查者解开衣扣。

检查者用双掌尺侧缘，由上至下、由内向外，双侧交叉对比逐一肋间进行触诊检查，同时嘱被检查者发“1”音。

检查完毕，协助患者整理好衣扣，恢复站立于检查床旁。

注意事项

语音震颤的强弱与人体的胖瘦，胸壁的厚薄相关。也与被检者发音强弱。音调高低有关。