腹腔镜\宫腔镜联合手术诊治不孕症74例观察体会
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近年来不孕症的发病率呈显上升趋势，导致不孕的因素复杂，其中女性因素50%，以输卵管因素最为常见，随着腹腔镜、宫腔镜技术在妇科领域的应用与发展，腹腔镜、宫腔镜在诊治女性不孕症中的价值日益提高。传统的检查方法只能了解输卵管腔的通畅情况，对盆腔、宫腔病变有局限，但宫腹腔镜能在直视下明确不孕的原因，同时给于治疗。现将2010年收治不孕症患者74例的腹腔镜、宫腔镜诊治结果分析如下。
资料与方法
2010年1～6月收治因不孕症行腹腔镜手术的女性患者74例，年龄21～43岁，平均29岁；不孕年限1～14年，平均3年。其中原发性不孕21例(46.88%)，继发不孕53例(53.12%)。所有患者术前均排除男性不孕因素，各项检查无异常，无手术禁忌，术前行子宫、输卵管造影术(HSG)。术前估计导致不孕的因素有：输卵管梗阻或通而不畅53例，其中近端梗阻8例。卵巢囊肿3例，盆腔子宫内膜异位症7例，盆腔结核1例，多囊卵巢4例，不明原因的不孕6例。合并有黏膜下肌瘤2例，内膜息肉3例，子宫纵隔1例，宫腔粘连4例。
手术方法：腰硬联合麻醉(或全麻)，患者取膀胱截石位，子宫腔留置通液管备术中通液用。使用Olympus电子腹腔镜，CO2人工气腹形成后，于脐部切口处置入腹腔镜分别于反麦氏点，脐耻联线左旁开2cm耻联上2cm处切口，置入器械，全面探查盆腹腔，检查子宫与双侧输管、卵巢。做相应手术，松解盆腔内粘连，由其是输卵管、卵巢周围的膜样粘连带，对轻度积水的输卵管行伞端成形、造口术；剪开盲端，用4/0可吸收线外翻缝合，暴露输卵管伞部黏膜。输卵管积水严重者则行输卵管切除术，指征；包括输卵管积水最粗部位直径＞4cm、输卵管伞部结构完全消失，黏膜皱壁消失、输卵管积脓。剥除卵巢囊肿或肿瘤，多囊卵巢打孔，盆腔子宫内膜异位灶减灭术。再经宫腔亚甲兰行输卵管通液判断输卵管通畅情况，双侧伞端见亚甲兰流出为通畅，未流出者为不通畅，则同时采用奥林巴斯直径6.5mm 22°硬性电子宫腔镜在腹腔镜监视下行宫腔镜手术操作。操作步骤：患者不变，再次消毒后，探明宫腔深度，扩张宫颈管至7号扩张棒，用5%葡萄糖溶液作为膨宫介质，缓慢置入宫腔镜，按常规操作顺序检查宫颈内口，子宫峡部，前后左右侧壁、宫底、双侧宫角、输卵管开口，观察宫腔各部位及输卵管开口情况，输卵管近端梗阻者在腹腔镜监视下，行宫腔镜插管导丝(采用5.5Frcook导丝)介入通液同时经导管推注美兰，导丝到达壶腹部者，伞端均可见美兰顺利流出为通畅。电切黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔、分离宫腔粘连与宫腔内留置玻璃酸钠防粘连。宫腔手术结束后，用0.2%甲哨唑冲洗盆腔，玻璃酸钠20mg留置盆腔，预防粘连。
统计学处理：用SPSS11.0软件统计分析数据，X2检验，并计算出P值，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
病因分布情况：74例不孕症患者中，盆腔异常73例(98.64%)，盆腔正常1例(1.35%)；在盆腔异常的患者中，输卵管病变52例(70.27%)，居首位，卵巢周围膜样粘连3例(4.05%)，居第4位，盆腔结核1例(1.35%)，居第6位。盆腔子宫内膜异位症8例(10.81%)，居第2位，多囊卵巢居第3位，其他排卵异常2例，居第5位。所有病例手术均顺利完成，无并发症，无中转开腹术。腹腔镜检查盆腔情况，见表1。
输卵管梗阻情况：HSG诊断双侧输卵管梗阻的灵敏度88.24%，腹腔镜诊断输卵管梗阻的总体灵敏度97.73%，输卵管造影结果与腹腔镜下输卵管通液结果比较，见表2。
术后妊娠情况：74例全部获得成功随访，随访时间2～22个月，共妊娠27例，妊娠率36.48%，术后受孕时间2～14个月，半年内自然受孕72.22%，其中4例已足月分娩，新生儿发育均正常；1例自然流产，1例孕5个月，因死胎流产，1例为异位妊娠，其余均正常妊娠。
讨 论
有报道90%以上的不孕症与盆腔炎性疾病和子宫内膜异位症有关［1］，二者均可引起盆腔粘连，从而引起输卵管走行的改变，限制了输卵管的蠕动与输卵管伞部拾卵功能。本研究也证实了输卵管因素是导致不孕最常见病因，其次为子宫内膜异位症。以往认为输卵管因素为继发不孕的主要病因。本组资料表面原发不孕与继发不孕的病因构成比无差别(P＞0.05)。分析原因可能为过早、生育年龄推迟，增加盆腔感染的几率，而生殖器感染则是输卵管性不孕症的最主要原因。本研究中也发现HSG结果为一侧输卵管通畅，而另一侧梗阻的部分病例中，腹腔镜术中暂时夹闭通畅侧输卵管，继续推注亚甲蓝溶液，HSG提示的“梗阻”实为输卵管通畅。以上情况均可造成HSG的假阳性结果，本研究中也证实了HSG诊断输卵管梗阻的总体特异度仅50%，而腹腔镜不仅可以准确判断输卵管是否通畅，还可以直视输卵管的外形、伞部结构、输卵管与卵巢的关系，卵巢子宫的发育，子宫与输卵管卵巢的关系，发现无症状的子宫内膜异位症、盆腔粘连、多囊卵巢、盆腔结核及其他病变，并且腹腔镜在诊断的同时可以给予相应治疗，而且同时行宫腔镜手术操作更加直观、精确、安全。近端梗阻者行宫腔镜导丝介入插管通液，避免了盲目操作引起的输卵管损伤，进一步保护了输卵管的功能，更提高了有效治愈率，降低了手术风险。
本研究中腔镜术后的总体妊娠率36.48%，但发现有些因输卵管积水准备腹腔镜术后行体外受精的患者，行输卵管伞端造口、成形后可以自然受孕，其中大部分患者受孕时间在术后半年内。
腹腔镜、宫腔镜联合对女性不孕症的诊断与治疗有明确疗效，尤其是输卵管性不孕症，既能减少患者重复就医，盲目治疗造成经济损失及精神创伤，能给患者明确诊断肯定答复，又避免了开腹手术所带来痛苦，并且能使部分无望自然受孕者成功妊娠并分娩，值得临床推广应用。
参考文献
1 涂冰,韦安阳.不孕不育的诊断与治疗.北京:人民军医出版社,1999.