翼状胬肉手术方式进展的研究
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翼状胬肉是眼科结膜变性疾患中的常见病和多发病，它是在睑裂部出现肥厚的球结膜及结膜下组织向角膜呈三角形侵入，形似翼状而得名，以鼻侧睑裂部多见。其发病机制仍不明确，主要有免疫学说、成纤维转化和结膜移行学说、角膜缘干细胞功能障碍学说等。翼状胬肉多见于中年以上的人群，常见于户外工作者。翼状胬肉是结膜常见病中最复杂、最难治疗的疾病，单纯药物治疗效果不佳，临床治疗以手术为主，但是术后复发率较高。对小而静止期的翼状胬肉，勿需治疗。胬肉进行性增大侵及瞳孔域使视力受损时应手术治疗。目前翼状胬肉的治疗主要是探求好的手术方式以降低胬肉术后的复发率。本文查阅了一些相关文献，对翼状胬肉的手术方式进行了比较和回顾，现报告如下。
1传统的翼状胬肉切除术
翼状胬肉手术传统术式有：胬肉单纯切除术、胬肉结膜下埋入术、翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术等。胬肉单纯切除术：适应于翼状胬肉侵入角膜较多，影响患眼视功能者，或对白内障、角膜移植术切口有影响者。常规的翼状胬肉切除方法以单纯手术切除为主，虽然手术简单易行，但术后复发率较高，有的可高达24%至89%不等[1]。胬肉结膜下埋入术：适应于胬肉较薄、充血较轻者。此种手术方法操作虽然容易，但术后局部易形成皱褶，较肥厚，易复发，目前已很少采用。翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术：适应于翼状胬肉较大且充血肥厚、生长较快者，或翼状胬肉切除术中结膜缺失较多者。此手术方法操作比较复杂，耗时长，并有一定难度，且用于移植的结膜瓣容易卷缩，特别要防止正反面颠倒，但手术效果较好，术后复发率相对较低。传统术式没有解决恢复手术区角膜缘的正常功能，胬肉切除术后造成角膜上皮缺损，其相应处的角膜缘前层组织亦遭到破坏，由于手术的刺激，使结膜上皮细胞增生加快，在角膜上皮得不到及时修复的情况下，结膜上皮作为角膜上皮的替代组织侵入角膜，使角膜上皮结膜化，从而导致胬肉术后复发。这是术后复发率高的主要原因。
2单纯胬肉切除联合应用丝裂霉素C
丝裂霉素C(MMC)是20年前在日本发现的一种从头状链霉素中提取的抗肿瘤药物，可明显抑制成纤维细胞和新生血管的增殖[2]，病理研究已经证实，翼状胬肉主要是大量的增殖纤维而引起的相应疾病症。术后应用抗代谢药物丝裂霉素C可降低胬肉的复发率，但一部分患者术后反应较重，结膜充血、红肿，磨痛感明显，在研究中1例患者术后巩膜出现坏死。虽然严重并发症少见，但一旦发生后果严重，应引起重视，当然这些并发症的发生与药物浓度较高，用药时间较长以及局部药物蓄积密切相关，所以不能过度使用丝裂霉素。尤其对复发性胬肉巩膜变薄者更应慎重。
3胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术
角膜缘干细胞的概念是20世纪80年代末提出的，近10年来这一领域得到了深入广泛的研究，有研究表明翼状胬肉的发生可能与角膜缘干细胞功能缺陷有关。健康的角膜缘上皮干细胞是角膜上皮更新和修复的来源，在角膜上皮愈合过程中起重要作用，也是角膜与球结膜之间的栏栅。角膜缘干细胞的缺乏和破坏可能是翼状胬肉发生的重要因素之一[3]。
根据干细胞的概念，在以角膜缘部干细胞缺乏或功能障碍为特点疾病的治疗中，采用更新或移植干细胞应是一种合理的治疗手段。自体角膜缘干细胞移植治疗原发性翼状胬肉，不仅能为病变区角膜缘提供正常的角膜缘干细胞，而且维持角膜表面的完整性，恢复角膜透明性。同时抑制结膜上皮细胞生长，有效地阻止异常组织和浅层新生血管侵入角膜，在防止翼状胬肉的再发方面取得了较好的疗效[4]。胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术具有病变组织清除彻底，角膜创伤小，创面修复较快的特点，并且安全无排斥反应，术眼刺激症状少，炎症反应轻，复发率低，值得临床推广。自从开展自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉以来，大大降低了复发率，提高了治愈率。
4翼状胬肉切除联合羊膜移植术
羊膜是一层薄而半透明的组织，是人体中最厚的基底膜，其作为眼表重建的研究是近几年来的研究热点之一。研究表明，羊膜的基底膜与眼表上皮基底层组织成分相近[5]。羊膜抗原性极低，能减轻炎症反应，减少新生血管和疤痕形成，维持眼表细胞的表型和提供光滑表面以利干细胞生长。这些特点是羊膜环境可降低翼状胬肉切除术后复发的因素，并且具有较好的美容效果。通过羊膜移植，能为眼表重建提供健康的上皮下基质环境，促进正常上皮细胞的移行、黏附和分化[6]。同时羊膜与组织黏附后，能抑制一些细胞因子的活性，从而抑制纤维组织的增生[7]。此外，羊膜能分泌一些细胞因子抑制新生血管的形成[8]。因此，翼状胬肉切除联合羊膜移植术可以有效阻止翼状胬肉的复发，防止睑球粘连的发生。
5总结
翼状胬肉的手术方法很多，但术后的复发率较高，是临床上比较棘手的问题。因此如何降低术后复发率，仍是亟须解决的问题。术中、术后应用丝裂霉素C，不仅投药方式复杂，还可能引起较严重的并发症，如上皮延迟愈合及巩膜溃疡等[9]。羊膜移植目的在于恢复角膜缘基质微环境，而角膜缘干细胞移植在于恢复角膜缘干细胞的数量，因而两种手术方法均可行。但羊膜在术前筛选、取材、保存方面比较麻烦，而角膜缘干细胞移植术系自体眼表组织移植，取材方便，手术时间较短，术后恢复较快，取材处结膜术后可恢复原状，不影响以后的白内障或青光眼手术，因而更为术者所青睐。另外尚有其他手术方式，如羊膜移植联合丝裂霉素及平阳霉素等；国内外新开展的角膜缘干细胞移植应用组织粘合剂，省却缝线的麻烦，更加缩短手术时间，减少术后痛苦；目前较前沿的研究是体外培养角膜缘干细胞联合羊膜移植治疗翼状胬肉，前景看好。以上各种手术方式治疗各种各样的复杂性的复发性的胬肉，疗效尚待进一步的观察。
参考文献
1Prabhasawat P,Batonk,Burkett G,et al.Camparison of conjunc-tival autografts,amniotic membrane grafts,and primary closure for pterygium excision[J].Ophthalmology,1997,104:974
2陈祖基.实用眼科药理学[M].北京:中国科学技术出版社，1995.206
3李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社，1996.131
4魏俊，刘翠娥，李超英.角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉[J].中国实用眼科杂志，2003，21(2):157
5Shimazaki J，Yang HK，Tsubota K.Amniotic membrane trans plantation for ocular surface reconstruction in patients wuth chemical and thermal burns[J].Ophthalmology，1997，104(12):2068-2075
6李瑾，范先群.羊膜移植基础及眼科临床[J].眼科新进展，2001，21(10):383-385
7Tseng SC，Li DQ，Ma X.Suppression of transforming growth factor-beta isoforms,TGF-βreceptor type-Ⅱ,and myofibroblast differentiation in culture human corneal and limbal fibroblasts by amniotic membrance matrix[J].J Cell Physiol，1999，179(3):325-335
8Shao CK，Sima J，Zhang SX，et al.Suppression of Corneal Neovasculariza-tion by PEDF Release from Human Amniotic Membranes[J].Investigative Ophthalmology and Visual Science, 2004，45(6):1758－1762
9王雨生.翼状胬肉的治疗及其并发症.国外医学・眼科学分册,1994,18(2)：116-121
（收稿日期：2008-07-12）