外伤性迟发性颅内混合出血的CT诊断

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【摘要】目的：探讨外伤性迟发性颅内混合出血的出血时间、出血类型、ct表现。方法：回顾分析CT复查出现迟发性颅内出血病例134例，对其发病年龄、出血类型、出血时间、CT表现等资料进行统计学分析。结果：迟发性颅内混合性出血106例，单一出血28例。结论：外伤性迟发性颅内混合出血的发病率高，CT能及时、准确诊断外伤性迟发性颅内混合出血，对其预后有着重要意义。

【关键词】迟发性颅内混合出血；CT检查；外伤

文章编号：1009-5519（2007）13-1991-02中图分类号：R445文献标识码：B

外伤性迟发性颅内混合出血是指外伤后经2次或2次以上CT复查发现颅内有2种或2种以上出血。这类患者首次检查可为阴性或仅有少量出血，随着病情发展，而在CT复查中出现2种或2种以上出血，若延误诊断容易导致患者病情进一步恶化，甚至死亡。现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料：回顾分析我院1996年10月～2006年12月颅脑外伤经2次或2次以上CT复查确诊的迟发性颅内出血患者134例，其中男102例，女32例；年龄6～90岁，平均48岁。本组病例中，车祸伤94例，打击伤19例，高处坠落伤12例，跌伤9例。

1.2检查方法：134例全部采用东芝TCT-600全身CT机，行头部常规轴位扫描，层厚、层距10 mm，采用脑组织窗、中间窗、骨窗观察。所有病例均在头部外伤后6小时内进行首次头部CT检查，并且经过2次以上头部CT复查确诊。

2结果

2.1颅内出血的CT动态变化：6小时内第一次CT检查阴性31例，单一出血83例，混合出血20例。24小时内第二次CT检查：首检31例阴性病例中阴性3例，单一出血23例，混合出血5例；首检83例单一出血病例中单一出血31例，混合出血52例。24～48小时内第三次CT检查：第二次检查后23例单一出血病例中混合出血7例，单一出血16例；31例单一出血病例混合出血17例，单一出血14例。48小时后检查4例单一出血出现混合出血。

2.2出血类型：（1）单一出血28例，脑挫裂伤11例，硬膜外血肿5例，硬膜下血肿4例，蛛网膜下腔出血8例。（2）混合出血106例：脑挫裂伤伴发脑内血肿26例，脑挫裂伤合并硬膜外血肿4例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿6例，脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血11例，硬膜外血肿合并硬膜下血肿10例，脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿7例，脑挫裂伤合并脑内血肿、硬膜外血肿9例，脑挫裂伤合并脑内血肿、硬膜下血肿11例，脑挫裂伤合并脑内血肿、蛛网膜下腔出血17例，脑挫裂伤合并脑内血肿、硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血5例。

2.3出血部位：脑挫裂伤及脑内血肿出血部位：额、颞叶70例，顶枕叶31例，脑干6例。硬膜外血肿28例，出血位于着力部位；硬膜下血肿43例，31例见于对冲伤；蛛网膜下腔出血48例，多见于基底池、侧裂池、脑沟内。

3讨论

在交通高度发达的今天，颅脑外伤常常发生，仅靠临床有时无法准确诊断脑外伤的程度，CT则能清晰地显示脑外伤的部位、出血量、脑组织的受压等，尤其能观察出血的动态变化，已经成为颅脑外伤检查的首选方法。但是，颅脑外伤病员不能只通过1次CT检查就排除颅内出血可能。本组病例已经显示第一次CT检查中31例病例阴性，而在48小时后有15例出现混合出血；83例首检只有单一出血，而在48小时后有71例混合出血。20例首检即有混合出血的病例，24～48小时出血增加。随着病情发展，复查时颅内迟发混合出血发病率高，尤以48小时内多见，共102例，占76%。

颅内迟发性混合出血类型较多，各类出血其CT表现各不相同：外伤性迟发性脑挫裂伤表现为低密度区内出现点片状高密度影，脑水肿范围可大可小，病变范围较大时可引起病侧脑室受压，中线向对侧偏移。合并血肿时，表现为大小不一圆形或不均一形高密度影，周围可有低密度水肿灶，血肿也可多发。硬膜外血肿表现为颅骨内骨板下双凸形高密度影，边缘锐利，CT值40～100 Hu，血肿范围一般不超过颅缝，如骨折跨越颅缝，硬膜外血肿也可超越颅缝，血肿占位效应较轻，且常伴有出血部位的颅骨骨折。硬膜下血肿表现为颅骨内板下新月形高密度影，密度与病员血红蛋白含量有关，血肿范围常较广泛，可超越颅缝线，甚至覆盖整个大脑半球，常伴有脑挫裂伤，占位效应明显，量少时需用宽窗区别于颅骨。蛛网膜下腔出血表现为基底池、侧裂池和脑沟内较为广泛的高密度影，出血量越多，脑脊液稀释越少，密度越高[1]。

颅内混合出血以脑挫裂伤合并其它各类出血较为常见，尤以合并脑内血肿最多见。迟发性脑内血肿是指伤后首次CT检查时未见血肿，而在以后的CT复查中发现血肿；或在原无血肿的部位发现新的血肿。其形成机制可能是外伤时血管受损，但尚未全程破裂，因而CT检查未见出血；伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积，酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发血肿。也有认为外伤性迟发出血的引发机制如下：由于脑挫裂伤后，该部脑神经组织缺血、缺氧，CO2产物释放、组织胺逐步增高，引起血压增高，毛细血管通透性增强，组织液渗出，引起逐渐出血。因为外伤撞击后着力部位血管发生痉挛，局部缺氧，产生水肿及毛细血管断裂引起逐渐出血。骨折区血管断裂引起渗出血液。脑水肿用甘露醇治疗后，颅内压突然减低引起静脉或硬膜剥离而发生出血、凝血功能异常。

混合性血肿也是其中较为多见的类型，是指脑外伤后颅内形成两种以上的血肿，常见的有硬膜下血肿并发脑内血肿，硬膜外血肿并发硬膜下血肿，或者三种血肿同时存在。CT诊断同一部位的硬膜下和硬膜外血肿，易将硬膜外血肿漏诊，尤其要注意对比每次血肿的变化。复合型血肿是指硬膜下血肿伴发脑挫裂伤、脑内血肿。硬膜下血肿的来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔，多由对冲脑挫裂伤所致。好发于额、颞部。单纯硬膜下血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿可不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面，CT表现为颅骨内板下内缘不规则的长弧形高密度影[2]。

参考文献：

[1]陈星荣，沈天真.全身CT和MRI[M].上海：上海医科大学出版社， 1994.141.

[2]吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 第六版. 北京：人民卫生出版社， 2004.263.

收稿日期：2007-02-27

注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。