结核杆菌药敏试验及个体化给药的疗效评价
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摘 要 目的:探讨结核杆菌感染的耐药特征和临床用药情况。方法:用改良罗氏培养法进行菌种鉴定及药敏试验,对203例结核患者的基本资料、药敏试验结果和个体化给药治疗情况进行回顾性分析。结果:体外抗菌活性较高的抗结核病药物有阿米卡星、乙胺丁醇,其敏感率分别为98.1%和89.3%,异烟肼、利福平、链霉素耐药率均超过20%;其中吡嗪酰胺的耐药率高达87.4%。结论:以药敏试验结果为基础的个体化给药对治疗结核病有积极的意义。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.026
原发和继发的结核杆菌耐药,对肺结核的治疗有很大的影响,因此,在药敏监测的基础上进行个体化给药,对提高治愈率有很积极的作用。2009年收治人型结核杆菌感染的肺结核患者203例进行药敏监测及个体化给药进行分析评价。
资料与方法
一般资料:203例患者均为我所结核科门诊就诊患者。男113例,女90例,年龄17～63岁,平均年龄33.6岁。肺结核病程从初发到8年不等,平均病程1.4年。其中初治患者132例,复治病例71例。203例病例痰涂片检查抗酸杆菌和结核杆菌均为阳性。肝肾功能皆无异常。
结核杆菌药敏试验:培养、鉴定、药敏试验均由我所细菌实验室进行。根据结核病诊断细菌学检验规程规定[1],采用绝对浓度法的间接法。测定药品包括异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、链霉素(SM)、吡嗪酰胺(PZA)、阿米卡星(AMK)、左氧氟沙星(LOFLX)、克拉霉素(CLA)、丙硫异烟胺(TH1321)、利福喷丁(RFPT)10种常用药品。
个体化给药方案的制定:在确诊结核病后至药敏试验结果出来前,按照结核病防治规划实施工作指南中的治疗方案进行治疗,初治涂阳患者晨起空腹顿服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇,每日一次方案;复治涂阳患者在初治涂阳患者的基础上加链霉素进行治疗。
如果药敏试验显示对所有一线药物均敏感,则不改变原有方案继续治疗;如果药敏试验显示对一线药物耐药,则按照以下方法进行调整:①依据既往用药史/药物敏感试验制定个体化治疗方案。②掌握患者药物不良反应史。③坚持联合用药的原则,方案中至少包括2～3种敏感或未曾使用过的抗结核药物,强化期最好由5种药物组成,巩固期至少有3种药物,合并HIV或AIDS者至少6种药联合。④痰菌阴转或外科手术后至少持续同一治疗方案18个月。⑤实施每天给药和直接面视下治疗(DOT),强化期有条件患者可适当考虑住院治疗,便于督导、观察和处理药物不良反应[2]。
结 果
耐药情况:药敏培养时间30～58天,全部敏感67例,耐药136例,其中耐1种药物53例,耐2种药物26例,耐3种药物21例,耐4种药物14例,耐5种药物的8例,耐6种药物的4例,耐7种药物以上的10例。各药使用结核杆菌药敏试验后的耐药情况,INH耐药率为19.6%,RFP为14.29%,EMB为10.68%,SM为12.32%,PZA为51.2%,AMK为4.1%,LOFLX为19.4%,CLA为14.29%,TH1321为36.8%,RFPT为11.8%。
依据药敏结果进行个体化调整化疗方案,方法是:①使用所有分离株敏感的一线药物,停用耐药药物;②使用分离株敏感的注射剂,如阿米卡星;③使用喹诺酮类药物,如左氧氟沙星;④如果需要,尽可能多地加用二线抑菌剂,以组成5药治疗方案;⑤加用其他药物,如克拉霉素等[3~4]。
讨 论
以往,耐药结核病往往为复治病例或复治失败者,但从本监测的病例显示,该类患者已经有出现在初治患者中,特别是吡嗪酰胺(51.2%)和丙硫异烟胺(36.8%)等二线药物,也出现在初治甚至是未曾接触过该类药品的人群中,由此带来治疗困难、疗效差等难题。尤其是耐H/R药物结核病,即MDR-TB(耐多药结核病)也出现在部分初治患者中,在监测中,有7例初治患者出现,更有学者认为MDR-TB与敏感菌感染的结核病相比,MDR-TB的治疗失败率要高出80倍,预示MDR-TB有成为“不治之症”的危险。因此,笔者使用药敏监测的方法,合理调整治疗方案,在一线药物耐药的情况下,调整使用敏感药物治疗,3个月末痰菌阴转率达到83.7%,病灶吸收率达79.8%。空洞治疗有效率66.1%,疗效显著,而且药物不良反应较轻。
对于耐药结核患者,及时发现和尽早开始有效治疗是取得成功治疗的关键。因此,对复治患者尤其是用药时间较长,用药不合理者,必须进行结核分枝杆菌培养和药物敏感试验。随着肺结核耐药形势的恶化,有必要对初治患者常规进行结核分枝杆菌培养和药物敏感试验,以指导个体化抗结核药物化疗方案的制定。因为每个患者体内结核杆菌耐药形成原因及耐药具体情况不同,所以耐药结核病患者无统一固定的化疗方案,应制定个体化的治疗方案。采用标准一线药物方案治疗耐药结核杆菌感染的疗效很差时,在复治方案中就应放弃治疗失败方案中的一线药物,如不能进行药敏试验,则可以根据可能的耐药情况选用二线药物的标准组合进行经验性治疗。
总之,随着全球结核疫情恶化,耐药结核的蔓延,用循证医学证据指导结核病个体化化疗势在必行;在进一步工作中应深入研究,开展合作,加强随访,预防耐药结核病的产生和传播规范,规范耐药结核病治疗管理,为全球控制耐多药/广泛耐药结核病作出应有的贡献。
参考文献
1 庄玉辉.加强结核病实验诊断新技术的临床应用研究[J].中华检验医学杂志,2001,24:69-70.
2 中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程[J].中国防痨杂志,1996,18:28-31.
3 Mukherjee JS,Rich ML,Socci AR.Programmes and princi-ples in treatment of multidrug- resistant tuberculosis[J].Lancet,2004,363(9407):474-481.
4 Di-Perri G,Bonora S.Which agents should we use for the treatmentof multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis[J].J AntimicrobChemother,2004,54(3):593-602.