16例结核病化疗期类赫氏反应临床治疗分析

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【摘要】 目的 通过对抗结核治疗中16例类赫氏反应的发病机制、临床表现和治疗转归进行探讨,提高对类赫氏反应的认识。方法 观察2004年1月至2005年1月共收治肺结核和结核性胸膜炎58例,其中有16例发生类赫氏反应患者。结果 类赫氏反应发生在结核患者大量排菌的化疗初期，随着痰菌阴转，X线有明显变化但出现新发病变。结论 确诊为类赫氏反应，应继续原方案治疗。

关键词】 结核;治疗;类赫氏反应

在驱梅治疗中出现的病灶暂时性恶化的反应称为“赫氏反应”，部分结核患者在强有力抗结核治疗过程中，可出现病灶暂时性“恶化”现象，类似于赫氏反应而被称为“类赫氏反应”，以往被称为化疗中的矛盾反应［1］。在结核病化疗方案中，临床广泛使用异烟脱(H)和利福平(R)等抗结核药物，获得了良好的治疗效果。但有少部分肺结核患者在强化化疗期1～3个月内，发现原有病灶增大、增多，同侧出现胸膜炎等现象。我院于2004年1月至2005年1月共收治肺结核和结核性胸膜炎58例,其中有16例在抗痨治疗4～8周时出现结核病治疗初期类赫氏反应。结核病化疗类赫氏反应临床上虽不常见,但仍时有发生,且容易误诊为抗痨治疗无效或其他疾病,给患者造成不必要的痛苦和恐慌。现将16例类赫氏反应综合分析报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 16例出现类赫氏反应的肺结核患者中，其中男11例,女5例；年龄22～51岁,平均28．5岁。经过临床诊断，其中浸润型肺结核9例(56．3%)，血行播散型肺结核4例(25%)，原发性结核2例(12．5%)，肺门淋巴结肿大1例(6．2%)。痰涂片抗酸杆菌阳性13例，痰涂片(+)

1例，(++)3例，(+++)7例，(++++)2例。采取的治疗方案全部为首发初治患者采用异烟脱、利福平。其中12例加乙胺丁醇，4例加吡嗪酰胺。

1．2 类赫氏反应发生的时间和形式 发生于开始化疗第1个月内出现为6例(40%)；第2月内出现的8例(53%)；第3个月内出现2例(7%)。11例表现为X线胸片病灶增多，病变范围扩大；3例表现为肺门或纵隔淋巴结肿大；1例浸润型肺结核并结核性胸膜炎表现为新出现胸腔积液；1例血行播散型肺结核出现颈部淋巴结转移。以咳嗽、咳痰、乏力和盗汗等症状不缓解或反而加重6例，胸闷及胸痛表现3例，持续高热＞38．5℃ 7例。

1．3 转归情况 继续采用原方案化疗症状，在第1个月内消失为4例;第2个月消失为6例;第3个月消失为2例。

1．4 治疗结果 继续原抗痨方案治疗，2个月左右病灶吸收明显缩小，临床中毒症状(如高热、呼吸困难等)好转，咯血停止，咳嗽、咳痰减轻，3个月内复查胸片，病灶大部分吸收消散。

2 讨论

初期结核病化疗出现类赫氏反应的机理，目前主要认为与变态反应及吸入性肺炎有关。体内活跃增殖的结核杆菌在化疗初期被异烟脱、利福平等抗结核病药物迅速大量杀死。游离菌体成分磷酯和蛋白质抗原使患者过敏性增高，呈现为一种变态反应，肺结核病灶中的干酩性物质因吸入而引起吸入性肺炎，也可出现病灶增大现象。类赫氏反应多发生在抗痨治疗的1～3个月以青少年、初治、菌阳患者，多见发生在浸润型肺结核和血行播散型肺结核病例较多见，尤其是血行播散型肺结核较易发生［2］。

2．1 类赫氏反应发生机理和病理改变

2．1．1 发生机理 类赫氏反应的发生机理尚处于推理阶段，关于结核病化疗初期出现类赫氏反应的机理，目前较为一致的看法是：①使用强有力的化疗药物，使病灶中敏感菌在短期内被杀死，死菌和游离的菌体成分磷脂、蛋白作为抗原刺激机体，使处于高敏状态的肺、淋巴结、浆膜、脑膜与脑组织发生更高的变态反应［3］；②与利福平的免疫抑制作用有关。其侧链是其免疫原性的结构部分对于利福平的免疫抑制作用是否与发生类赫氏反应机理有关；③肺内病灶增多与干酪物质吸入引起的异物性肺炎有关；④正在进展的病灶或在抗痨初期尚未完全控制的病灶，可出现一些部分病灶有吸收同时有些病灶可能出现恶化有关。

2．1．2 病理改变 这主要为病灶中毛细血管扩张，中性粒细胞渗出，巨噬细胞和淋巴细胞聚集形成结节，甚至病灶坏死。因而可以解释X线胸片的病灶增大、增多的原因。此反应也可累及淋巴结和浆膜组织病理改变较为明显，在临床上以肺部病灶增大居多,可见到淋巴结肿大和各种浆膜炎。胸膜炎、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大也不少见。

2．2 诊断、鉴别和治疗

2．2．1 诊断 初治肺结核患者在使用含异烟肼、利福平药物抗痨治疗的 3个月内，患者症状有所改善，痰菌阴转或减少，但出现的与之矛盾的病灶恶化，如同侧或对侧出现胸膜炎纵隔淋巴结或肺外原有或新生的淋巴结急剧增大，原发热患者经化疗热退，此时又复升者，其痰、胸水、淋巴结中可无结核菌存在，继续按原方案治疗2～3个月，所有病灶吸收、缩小至消散，矛盾现象逐渐好转者。

2．2．2 鉴别 类赫氏反应应与耐药结核的真性恶化相鉴别。一般来说，结核病正规化疗3个月以上，病情进展痰菌持续，阳性症状亦明显加重，可视为结核病真正恶化［4］。耐药结核病历通常病程易反复，治疗时间长，全身结核中毒症状等无改善，反而逐渐加重，若贻误病情，患者预后极差。类赫氏反应的“恶化”，多发生在初治的结核病在化疗初期的头3个月内，伴有痰菌转阴，即使肺外出现新发结核病灶亦未见结核菌存在，不需更改或中断原治疗方案，一般在2～3个月内类赫氏反应会完全消失或消退。

2．2．3 治疗 确诊为类赫氏反应，新发病多为渗出病变，部分患者可有高热、胸痛、淋巴结增大并出现胸水。应继续原方案治疗，若新出现的是结核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎、脑膜炎、或纵隔淋巴结明显肿大引起压迫症状患者，可适当加用激素治疗，迅速降低变态反应，加快治疗速度，提高治疗效果。同时予以抽液及其他对症处理。对浅表淋巴结肿大，软化患者尽量采取保守的排脓清除。

参考文献

1 彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学.中国医药科技出版社,2003：474．

2 何建才,高文英,朱国强.1944例肺结核治疗中出现“恶化”征分析.临床肺科杂志,2004,8(1):66．

3 孟兆生.抗结核治疗中的类赫氏反应29例.临床肺科杂志,2004,8(5):450．

4 吕焕昌,吴浩如,梁国超,等. 结核病化疗初期类赫氏反应4例报告并文献复习.中华结核和呼吸杂志,1995,18(6):348．

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