如何规范地治疗糖尿病
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1956年甲磺丁脲应用于临床，糖尿病治疗进入了有口服药的时代。随后，世界卫生组织统一了糖尿病的诊断标准和血糖控制的标准。我国糖尿病专家又提出了以“五驾马车”为内容的综合治疗糖尿病的方案，使糖尿病治疗进入了比较规范的轨道。但在目前的临床实践中，有关糖尿病的治疗方法仍然是五花八门，有很多患者甚至一些基层医生仍然没有掌握规范的治疗方法。下面就介绍一下经过优化选择、专家论证和实践证明的适合大多数糖尿病患者应用的规范疗法：
一、初发糖尿病的治疗
初发糖尿病的患者多半都想通过求名医、买新药、找偏方、秘方来治疗糖尿病，以便达到药到病除的目的。他们往往不听医生的指导而愿意听病友的误传，不信书本上说的而偏信广告里吹的，结果上当受骗或花钱买罪受的大有人在。近期美国糖尿病学会提出的“一种方案三步走”的治疗方法最适合初发的糖尿病患者使用。该方法简单易行，具体内容包括：第一步，生活干预+二甲双胍。患者用此法治疗3个月后若血糖仍不达标，可过渡到下一步。第二步的治疗包括三种组合，分别是二甲双胍+磺脲类药、二甲双胍+基础胰岛素、二甲双胍+罗格列酮。患者用上述方法治疗3个月后若血糖还不达标，应过渡到第三步。第三步的治疗方法是，在进行第二步治疗的基础上把进行基础胰岛素治疗改为胰岛素强化治疗。
糖尿病传统的老三步治疗方案是：第一步生活干预，第二步口服降糖药，第三步应用胰岛素。该方案把生活干预作为一项单独的治疗手段不是很科学。实践证明，大多数糖尿病患者单纯地进行生活干预是难以使血糖达到理想目标的，而且还会延误治疗的时间。而美国糖尿病学会提出的新三步治疗方案的第一步是生活干预+二甲双胍，这不仅可以避免出现上述问题，更重要的是，新的三步走之间的过渡有了时间限制，每一步以3个月为限，不能无限期地延长。需要说明的是，这个三步走的治疗方法只适用于空腹血糖在7～8毫摩尔/升左右的患者，血糖较高的患者则应从第二步开始进行治疗。
二、口服降糖药的选择
最近，由全球20多个国家200多个糖尿病治疗中心参与的、对1.1万名糖尿病患者进行强化降糖治疗的研究结果表明，格列齐特缓释片（达美康）可作为强化降糖治疗的基础用药，该药主要能控制患者的夜间血糖和空腹血糖，除此之外它还具有抗血小板、改善视网膜病变与肾功能的作用。有的糖尿病患者在使用格列齐特缓释片治疗四年后发现，其血肌酐、总胆固醇、低密度脂蛋白均有明显的下降，其肾脏病变和眼部病变有不同程度的改善，其蛋白尿的发生率也较标准组下降了31.5%。《2型糖尿病全球指南》中指出，糖化血红蛋白（HbA1C）超过6.5%的患者，可首选格列齐特缓释片进行治疗，每日可服30～120毫克。糖化血红蛋白在6.5%～7.5%之间的患者，可适当加大该药的用量。糖化血红蛋白≥7.5%的患者应采取联合用药的方法，具体方法包括：①每日服一次格列齐特缓释片以控制基础血糖，三餐时各服一次拜糖平以控制餐后高血糖。该疗法适用于体重指数正常的糖尿病患者。②每日服一次格列齐特缓释片以控制基础血糖，三餐时各服一次二甲双胍以控制餐后高血糖。该疗法适用于体重指数偏高的糖尿病患者。
三、胰岛素的组合应用
在临床上，治疗糖尿病的胰岛素组合方案有好多种，不外乎不同品种胰岛素的组合及长效胰岛素和短效胰岛素的组合。目前常用的胰岛素组合方案主要有以下几种：
1.甘精胰岛素与门冬胰岛素的组合：长效甘精胰岛素（来得时）可控制患者24小时的基础血糖，速效门冬胰岛素可控制患者的餐后高血糖，两者组合的疗效符合人生理胰岛素分泌的要求，能够使患者全天的血糖保持平稳，其疗效可与使用胰岛素泵媲美。临床调查发现，有77%的糖尿病患者使用该疗法进行治疗，可将糖化血红蛋白控制在7%以下。因此，该疗法适用于需要使用胰岛素泵进行治疗但又无条件应用胰岛素泵的糖尿病患者。
2.甘精胰岛素与诺和灵R的组合：每日应用一次长效甘精胰岛素可控制患者的基础血糖，每日应用3次短效诺和灵R可控制患者的餐后血糖。该疗法的效果虽然不能完全符合人生理胰岛素分泌的要求，却具有疗效好、价格便宜、患者依从性好的优点。
3.中效人胰岛素与短效人胰岛素的组合：目前，临床上常用的这种组合是将短效胰岛素和中效胰岛素以不同的比例预先混合好。这类制剂有诺和灵30R和诺和灵50R、优泌林30R和优泌林50R、甘舒霖30R、诺和锐30R和动物胰岛素万苏林30R。该类制剂的用法主要有：①每日应用两次诺和灵30R，该疗法具有吸收好、作用强、患者易于接受等优点，适用于空腹和餐后血糖增高的患者。如果应用该疗法的患者不能很好地控制午餐后高血糖，可在中午加服一次拜糖平。②早餐前和午餐用短效胰岛素来控制餐后血糖，晚餐用诺和灵30R来控制晚餐后和夜间的血糖，该疗法比较符合人的生理需要，可以减少胰岛素的用量，提高疗效，避免患者发生低血糖，适用于一天应用两次诺和灵30R仍不能很好地控制血糖的患者。
四、胰岛素的单独应用
1.单独应用长效胰岛素：临床研究表明，每日应用一次甘精胰岛素的疗效与应用长效人胰岛素的疗效相当，但可使患者夜间低血糖的发生率减少10%。该疗法仅适用于轻型的糖尿病患者。
2.单独应用短效胰岛素：速效诺和锐具有起效快、作用时间短、不影响患者进餐的优点，不仅可以减少低血糖的发生，还能有效地控制餐后高血糖，患者在餐前、餐时和餐后均可注射。该疗法适用于生活不安定的1型糖尿病患者、青壮年糖尿病患者以及合并酮症酸中毒的糖尿病患者。
五、胰岛素与口服降糖药的组合应用 1.患者可每日应用一次长效甘精胰岛素以控制基础血糖，并于每次进餐时各口服一次拜糖平以控制餐后高血糖。该疗法具有简便易行的优点，适用于体重指数正常的轻症糖尿病患者。
2.患者可每日应用一次长效甘精胰岛素以控制基础血糖，并于每次进餐时各口服一次短效促胰岛素分泌药瑞格列奈以控制餐后高血糖。该疗法适用于体重指数偏低的糖尿病患者。
3.患者可每日应用一次长效甘精胰岛素以控制基础血糖，并于每次进餐时各口服一次二甲双胍以控制餐后高血糖。该疗法适用于体重指数偏高的糖尿病患者。
六、胰岛素增敏药的合理应用
自从1995年专家们提出糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病、肥胖等疾病的病理基础都基于胰岛素抵抗后，人们又发现了92%以上的2型糖尿病患者都存在胰岛素抵抗的情况。目前对2型糖尿病的治疗已经从以降糖为主转向以改善胰岛素抵抗为主，并尽可能地防止并发症的发生。美国人发现糖尿病患者在血糖完全正常的25年前即存在胰岛素抵抗的情况，之后才慢慢地发展为糖尿病，因此，他们提出糖尿病患者应尽早应用胰岛素增敏药。常用的胰岛素增敏药有罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮等。该类药可增强靶组织骨骼肌和脂肪组织对胰岛素的敏感性，抑制肝糖产生，且不刺激胰岛细胞分泌胰岛素，从而起到明显的降糖、降脂、降血压的作用。那些已经出现糖耐量减低的人以及服用磺脲类药无效和对胰岛素不敏感的糖尿病患者，可将胰岛素增敏药与磺脲类药、二甲双胍或胰岛素联合起来应用，以获得满意的疗效。