海德平衡理论的临床应用研究

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【摘要】 近年来医患之间的矛盾不断扩大，随之导致的是医患间依从性降低，治疗效果减弱，医疗资源浪费等现象。心理学家弗里茨·海德（F.Heider）提出的“平衡理论（Heider's Balance Theory）”通过建立“P-O-X三角”从而揭示了一个人在自己的认知架构内是如何组合与其他人或物间的态度。换言之，就是一个人的态度改变受哪些其他因素影响。作者系统分析和综述了该平衡理论并将该理论运用到解决临床医患沟通不良以及治疗依从性不良等问题。

【关键词】 海德； 平衡理论； 依从性

20世纪早期，在行为主义盛行的情况下，认知观点对传播学的影响一直被研究者忽略，行为主义观点在美国20年代占据主导地位，对美国社会发展起到广泛的影响。可是这种观点也有不足之处，因为其过分强调环境等客观因素，而忽略了人的主观能动性[1]。一直到20世纪60年代，社会认知心理学理论才逐步的被人们接受。其中最为传播学广泛运用的便是海德的认知平衡理论以及费斯廷格的认知一致性理论[2]。

1 海德平衡理论的内容

弗里茨·海德（1896-1988）是现代社会心理学最重要的人物之一，他的两大主要理论归因理论以及认知平衡理论均在人际关系和归因中有着深远的影响[3]，同时也深深鼓励了同时期其他的社会心理学家继续对认知主义心理学进行研究发展[4]。在这里笔者主要给大家介绍的是海德的平衡理论（Heider's Balance Theory）。

海德认为一切事物都是由一个个实体（entity）和联系实体之间的关系（relation）组成，这些实体可以是人也可以是物（包括有形的物体或是无形的物体如：思维），关系又包含了情感关系（喜欢或是不喜欢）和归属关系[5]。海德在此基础上建立了著名的三角平衡模型即“P-O-X”三角。现在用“P”代表一个人即认知主体，他以外的其他人用“O”表示，事件用“X”表示。处在三角顶点的P总是与另外两个端点O和X有某种关系。海德认为，三角中每两者之间的关系都可用都可以用正或者负来表示。这种正负关系的判断依赖于认知主体的主观判断[6]。

1.1 事物之间的关联性 首先，判断事物之间的关联性。看各个因素之间是否存在实际的或者隐藏的联系，当因素间存在关系就要U表示，例如PUO即表示主体与对象O存在关系；若对象与某事之间没有联系就用O-UX表示。举例说明：某化妆品代言找来了极具吸引力的model，但却并不一定能提高产品销售，这是因为潜在消费者们并没有在自己和名模之间建立起联系[7]。

1.2 做出情感评价 然后在关系性基础上做出情感性评价，即由认知主体对对象O以及事件X的倾向和认知主体P认为O对X的倾向程度。这种态度倾向的若是喜欢用L表示，若是不喜欢用-L表示，如O-LX表示主体认为某人不喜欢这件事。完成关系性判断与情感判断之后，笔者就可以对三角中每两个因素之间的正负做出结论[8]。若两因素具有关系，并且情感评价是喜欢，则这两者的关系为正，记做+1。

1.3 判断三角状态 最后将三角上所有+1或-1的值相乘，若结果为+1，则表示此三角的状态是平衡的，否则，三角的状态就不平衡的。当一个人发现自己所处的认知单元里只有他所喜欢的对象时，认知平衡就得以确立了[9]。海德指出人们更倾向处于平衡结构之中。后有实验证实[10]当人体处于不平衡状态，即会体验到不愉快紧张体验，人们就会将这种不愉快的体验当作驱动力来使不平衡状态转归为平衡状态，让不平衡状态下所导致的个人紧张感通过种种外在行为来得到消除[11]，例如：认知主体改变自身对对象O或是X的态度[12]。

2 海德平衡理论与说服的联系

2.1 说服的概念 著名的人际关系学大师戴尔·卡耐基曾经说过：“一个人的成功，约有15%取决于知识和技术，85%取决于沟通”[13]。可见日常生活中沟通的技艺十分重要。知道了良好的依从性在疾病治愈中重要的地位后，笔者需要思考的就是如何成功的说服患者从而提高依从性呢？说服作为一门沟通的技术，简单来讲，就是通过自己的语言，使其他人的思想和态度转变，以求得对方的理解和行动为目的[14]。人们越来越多的发现成功说服他人是有规律与技巧的。例如：人们总是容易被与自己拥有相同兴趣、职业、理想的人所说服[15]；人们也总是容易被自己喜欢的人所说服[16]。

2.2 运用平衡理论来说服他人 人们经常通过说服来改变别人的态度，说服成了改变他人态度的最有效的方法。其中海德平衡理论则是被广泛运用的一种说服模型。海德认为，为了减少紧张感人们最终倾向于使自己处在平衡系统之中，那么认知主体P为达到平衡状态，是必须要改变自己对事物或是他人的态度，即认知主体被成功说服。那么如果将平衡理论运用在临床实际工作中，是不是也可以起到说服患者，改变其不良行为的作用呢？下面笔者来分析一下海德平衡理论在现今临床工作的运用。

3 海德平衡理论的临床运用

3.1 临床上医患问题现状分析 医患关系的日趋紧张使医患纠纷由单纯的医疗问题逐渐演变为一个复杂的社会问题[17]。其中医患沟通不良是重要原因之一。患者无视医生医嘱擅自更改或停用药物的现象屡屡发生。有研究发现，患者依从性不佳多会导致高血压患者血压控制不良，而良好的服药依从性正是治疗高血压的关键[18-19]。也有学者研究显示糖尿病患者血糖控制不良的最主要原因是服药依从性不好以及饮食治疗遵从性较差[20-21]。糖尿病预防小组也有表示全面深入的生活行为方式改善可以58%的程度上延缓糖尿病高危人群发展为2型糖尿病的几率[22]。

种种矛盾归根结底是患者对医护工作者的信任缺失，即患者的期待与合理需求未得到满足。随着患者普遍提高自我保护以及维权意识，患者的主观需求如医疗上的服务已经远远超过了当下的医疗水平[23]。无法满足这些患者所谓的权利，就会导致患者对医生的信任拒绝从而产生不依从行为。这种行为不仅仅会引起生理上的不良反应或是并发症，更会使医疗风险大大提高，那么医生的工作就是要管理期待，满足需求，兑现承诺从而提高患者依从性[24]。

3.2 海德平衡理论的临床运用 现有1例住院糖尿病肥胖患者，喜欢吃过量的甜食，医生多次告知，仍然无效，血糖控制较差反复升高。在这种情况下如何才能说服患者改变不良的饮食习惯呢。下面笔者试着用海德平衡理论来解决一下这个问题。

在海德P-O-X三角中，笔者将患者设定为认知主体即P，医生设定为O。例如糖尿病肥胖患者（P）尽管医院给其安排了合理的饮食，但是该患者总会每天忍不住偷吃买来的蛋糕（X），医生（O）在发现后，立马反对，因为过量饮食不利于疾病治疗，并且对用药效果的观测会造成很大干扰。在此时就形成了一个不平衡的三角系统。患者无法摆脱爱吃蛋糕的习惯，又要屡次接受医护工作者的建议与警告，在这个系统中该患者是处于极度不愉快的体验中，为了摆脱这种不愉悦感，根据海德理论有以下几种处理方法：（1）患者放弃偷吃蛋糕从而达到平衡；（2）重新考虑自身与医生的关联性，或者认为该医生太年轻了，没必要那么严格限制饮食。那么此时P-O之间的关系就成为开放的，需要作新的判断，整个三角的体系由不平衡状态变成了不完全的P-O-X三角。海德又认为人们在调整不平衡状态时，一般会采用简化原则，即改变较容易改变的关系并且加以转换，从而建立新的平衡体系。

所以，为了说服患者改变不良饮食习惯，作为医生应该不断的提高自身的专业知识与技能，这样传达给患者的信息才会更加准确、更加专业、更加具有说服力[25]。医生应先和患者接触并且建立良好的治疗性沟通系统，期间不断地向患者输注有说服力的信息。当患者对医生本身采取保留态度时，医生不仅应从正面告知患者在糖尿病治疗五驾马车中饮食治疗的重要性，同时也要从反面论证过度摄入对人体的危害以及不良后果[26]。鼓励患者与医生一起参与制定治疗计划。使患者对医生产生信任，对医生产生喜欢的倾向性。那如何被认知主体喜欢呢？其实这里又运用到了海德平衡原理。举个例子来说：当认知主体P听到一个陌生人O在训诫一个说自己是非的人X，很自然地P就会对陌生的O产生一种喜欢的倾向[27]。此时为达到系统的平衡使自己处以舒适状态患者就只能采取放弃偷吃蛋糕的这一种行为来转变此时的不平衡的系统了。这样也就实现了说服患者改变原先的不良饮食习惯了。这里给大家仅仅介绍的是balance theory 在两个对象间的说服作用，后有学者不断对此进行扩展，将海德理论扩展运用到系统之间[28]。

4 海德平衡理论的不足与补充

综上所述，海德提出的认知平衡理论只表现出了关系的方向，即定性描述，却没有对这种关系的度进行定量的描述。笔者并不知道各个关系对认知主体的影响究竟孰大孰小；也不确定处在不平衡状态的人们，他们不愉快的体验究竟有多强[29]。因此笔者并不完全确定在人们企图改变自己不平衡状态时，其究竟会倾向的是哪一种关系的改变呢[30]。1955年奥斯古德和坦南鲍姆的一致性理论在注意态度方向的同时也注意了各个方向态度的强度，使海德平衡理论不断得到平衡以及发展。

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（收稿日期：2013-10-21） （本文编辑：蔡元元）