MRI在慢性复发性多灶性骨髓炎中的应用
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摘要目的:综述在诊断慢性复发性多灶性骨髓炎(CRMO)中的经验,评价了mri诊断这种少见的主要影响儿童和青少年疾的病中的应用价值。方法:回顾17例患者,均经过常规的平片成像、MRI和骨闪烁成像。均经过骨穿刺活检,进行微生物学和组织病理学检查,以除外感染性疾病、肿瘤和类肿瘤性疾病。结果:CRMO主要影响四肢的管状骨、锁骨和脊柱骨,其他部位发病相当少见。结论:该病的断是非常重要的,应避免不必要的诊断程序。开始适当的治疗,常常基于过程的特点和平片的表现。
关键词骨髓炎慢性多发性MRI
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.146
慢性复发多发性骨髓炎(CRMO)是一种原因不明的骨骼疾病,主要发生在儿童和青少年。排除诊断标准:①缺少微生物致病的原因;②无脓肿、瘘管和死骨片形成;③与经常累及锁骨的感染性的骨髓炎不同,该类型骨髓炎发病位置不典型,并且常是多灶性;④平片常能显示出是亚急性或慢性骨髓炎;⑤无特异性的与亚急性或慢性的骨髓炎相一致的组织病理和实验室检查的结果;⑥发病时间较长,症状比较波动,常伴有断续性的疼痛,并伴有全身的症状;⑦有时会伴发手或脚的脓包疮或粉刺。这种病的发病率似乎很低。由于对这种病的认识不够,并且这种病的诊断得需要一段时间的随访排除才能确诊,因此实际发病率可能比报道的要高。
本病主要位于管状骨,随后是锁骨和脊柱。也可累及肋骨、胸骨、胸骨柄胸骨软骨的关节和骨盆骨,但是比较少见。本病常常是多灶的,有时候成对称性改变,也可表现为单一的病灶。本病用非甾体抗炎药物可以使症状缓解,然而用抗生素却没有效果,假如患者有这样的经历可以支持该病的诊断。除此之外,与PPP之间存在联系也支持该病的诊断。确定诊断是非常重要的,可以避免非必要性的侵入性的诊断程序和应用抗生素进行治疗。CRMO常常基于它独特的发病过程的特点被诊断,如果有必要再做组织病理学和微生物学的检查以除外肿瘤性和感染性的疾病。骨闪烁成像也可以用来检测相对静止的病变。
管状骨病变
管状骨的病变在平片上常常表现为具有相对特征性的图片。刚开始,包括临着生长板的溶骨性的病变,周围有硬化缘可以与正常的骨分开,但是没有骨膜的新生骨和死骨片的形成。MRI在评价这类病变的程度和活动性方面是非常有用的,它通常比传统的平片更能评价骨髓受累的情况。在病变的活动期间,骨髓在T1加权的图像上表现为低信号,在T2加权的图像上表现为散在的高信号。这些表现可能是由于炎症的骨髓组织内的含水量增加的缘故,这和亚急性和慢性骨髓炎的出现是相一致的。然而,脓肿的形成和软组织的炎症在感染性的病变非常常见,在管状骨的CRMO病变中常常是特征性的不存在的。累及骨骺是非常少见的。
干骺端和骨骺的破坏经过2年的恢复逐渐出现周围的硬化。在MRI的图像上T2加权上的增高信号逐渐消失,逐渐被在T1上正常的信号所替代。骨的生长速度发生改变的依据是非常少见的,虽然有时候骨骺会受到影响,但是以前有报道骨骺板可提前闭合。
干骺端的炎症改变有时偶尔会波及到临近的骨干骨。刚开始时,在这个区域的活动性病变在平片上的表现是溶骨性破坏和骨膜新生骨的形成,最后形成硬化和骨肥厚。当这些病变活跃加重时,小的破坏性的病灶和骨膜新成骨表现出活动性的征象。这些改变在病变静止期也形成硬化,在骨干旁也导致逐渐进展的骨肥厚和硬化,把这些改变和骨髓炎期间的改变关联起来。在平片上在肥厚和硬化的骨上鉴别需要治疗的活动的病灶是非常困难的,MRI在这方面是非常敏感的,并且可以排除脓肿、死骨片、有炎症的骨髓和窦道,而这些病变在慢性骨髓炎中是非常常见的。除此之外,MRI在鉴别病变的性质中是非常有用的。在诊断为具有骨干旁肥厚和硬化两个病人中,这些改变被证明局限在骨皮质和骨膜上,这些区域变肥厚了且包含有小的脂肪病变区域。在活动期间,在T2加权的图像上,在病变区域内还会有更多的信号升高的区域,这些信号升高的区域代表病变的活动性。这些表现和感染性的慢性骨髓炎是不同的。
锁骨的病变
锁骨在活动性病变早期的放射线特点是在锁骨中段的骨髓溶骨性的破坏和骨膜新生骨的形成,这些形成的新生骨有时像洋葱皮样的改变,好像是恶性病变,但是没有死骨片。在这个阶段MRI的图像是没有特征性表现的,这一时期的表现主要是在T1的加权图像上均匀的低信号的肿块性,侵犯到骨髓、骨皮质和骨膜新生骨。在T2抑制脂肪组织的图像上病变表现为均匀的高信号或者更后期的一些病变表现为不均匀的高信号。周围可能有表示为组织水肿的高信号环,但是并没有异常能表现为脓肿的形成。
MRI在鉴别活动性方面是非常有帮助的,在T1和T2加权的图像上的低信号代表硬化和骨肥厚的区域,均为高信号的地方代表散在的脂肪性的病灶。在病变加重期间,在T2上点状的高信号的区域代表炎性水肿,但是没有脓肿和瘘管形成。STIR和T2加权序列的应用是非常有价值的,应为它们非常清晰地描绘出了活动性病变的区域。
骨的肥厚性和硬化性的改变常常持续很多年,逐渐向旁边的区域延伸。虽然自发性的消褪在病变的静止期会发生,但是完全的痊愈是非常少见的。
脊柱的病变
脊柱CRMO病变可以表现为椎间盘炎或者明显的溶骨性破坏。类椎间盘炎病变多数是典型的,具有代表性的。这些病变包括软骨下的硬化性改变及椎间隙变窄,以及椎间盘受侵等征象。MRI在鉴别这类病变和感染性病变方面是非常有价值的。CRMO病变常常局限在一个椎体,在MRI上常常表现为不规则的椎间盘伴随这临近的骨髓改变,在T1图像上表现为信号减低,在T2图像上表现为信号升高。邻近的椎间盘常常轻微受侵,但是这种病变并不穿过椎间隙,而穿过椎间隙的改变常常在感染性的疾病中出现。
明显的溶骨性破坏被认为是CRMO的一种类型,这种类型常伴有椎体的塌陷。这种类型的病变好像是椎间盘的炎症性病变,伴有显著的骨破坏和继发的骨折塌陷。这种溶骨性的CRMO病变在普通的平片上与恶性的病变是无法鉴别的。在这方面MRI是非常有帮助的,描述出在普通的平片上看到的局限在一个椎体的CRMO病变,显示略有弥漫的在T1加权上表现为低信号和T2上表现为高信号的病变,并且没有在恶性病变上常见到的软组织肿块。相邻的椎间盘可以轻微受侵,髓核表现为含水量的降低。
在1～2年内椎间盘的病变逐渐痊愈,在有间盘炎症的病人,常伴有少量的后遗症,然而在椎体骨折的病人会有一定程度的驼背。
骨性骨盆的病变
该种病变也可发生在骨盆上,但是比较少见。它们可以表现为骨关节面的破坏、或软骨周围部的硬化,或主要表现为骨胶原的硬化性病变。骨的炎症活动性或程度在MRI上可以清晰显示出来,除此之外还可以排除脓肿的形成和感染性病变的征象。
其他的CRMO的病变:周围的关节炎并不是CRMO的特征性病变,但是我们已经看到了骶髂关节炎症改变,有时作为骨盆骨病变的一部分。
鉴别诊断
鉴别诊断主要包括感染性骨髓炎、肿瘤和肿瘤性病变。进行细针穿刺组织病理学检查是需要的以排除一些具有相似表现的新生物,例如尤文肉瘤、白血病、嗜酸性肉芽肿等。MRI可以为适当的穿刺提供有价值的导向。在MRI不能排除一些感染性病变时,就应该进行微生物学的检查。
讨论
认识CRMO这种病变是非常重要的,可以避免不必要的诊断程序和治疗。MRI在评估CRMO病变方面是一个非常敏感的方法,虽不是必须的,但是它可以估计病变的程度、发展和活动性,并且可以排除经常发生在感染性病变中的软组织脓肿和窦道,在需要进行细针穿刺时MRI还可以提供导向。利用MRI可以检测病变,尤其是在脊椎的病变中,MRI无辐射的优点也使其被优先考虑用在儿童和青少年的随访中。