排便后晕厥1例报告
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病历资料
患者，女，58岁。因“反复排便后晕厥3年”，于2009年10月28日入院。该患近3年无诱因反复出现排便后晕厥，每年发作2～3次。安静状态和活动时均可发病。患者每次均先出现乏力，全身不适，胸闷，略感心前区不适，无明显心前区疼痛，无心悸，伴头晕，无头痛。随后突然要排便，一般排1～3次便，为中等量到少量的成形或糊状便，在排便过程中患者乏力，胸闷，头晕等症状逐渐加重，最后出现晕厥。2007年第1次晕厥发作后曾行心脏64排CT示：冠状动脉血管广泛钙化，回旋支阻塞60%，前降支阻塞40%。此次发病20余分钟送至医院，发病过程如前诉，入院后测血压80/60mmHg，意识不清。心电：窦性心动过缓，T波改变，不正常心电图。予参麦注射液静滴，10余分钟后血压逐渐回升，意识转清。乏力感持续约5天后缓解消失出院。患者平素性格多虑，好强。既往高血压病史10余年，血压最高时230/100mmHg，初患时未予系统治疗，近5年开始坚持口服倍他乐克片，替米沙坦片，非洛地平缓释片，血压控制在（120/80～150/90）mmHg；发现糖尿病8年，发病初期未予重视，间断口服降糖药，近3年开始胰岛素系统治疗，血糖控制良好。临床诊断：血管迷走性晕厥，冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉血管广泛钙化，心功Ⅱ级，3级高血压（极高危组），2型糖尿病。
讨 论
晕厥是指突然发作的短暂的意识丧失，同时伴有肌张力的降低或消失，持续几秒种至几分钟自行恢复，其实质是脑血流量的暂时减少。晕厥可由心血管疾病、神经系统疾病及代谢性疾病等引起，但临床根据病史、体格检查、辅助检查还有许多病人不能找到原因，长久以来称之为“不明原因晕厥”。该患临床表现为：先有明显的便意，并在排便过程中出现血压下降，心动过缓，至脑供血不足，晕厥。提示“晕厥”有以下几种可能：①血管迷走性晕厥：是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。血管迷走神经性晕厥是非常普遍的，它常常会复发，尤其是当情绪受到相当压力，极度疲劳、疼痛、恐慌，或置身於人挤、闷热的房间里更容易发作。由于除心脏外，全身其他部位的血管不受迷走神经支配，近年有些学者认为使用“神经心源性晕厥”可能更为恰当。因其与植物神经功能紊乱有诸多交叉，且该患性格多虑、好强，故首先考虑这种可能。②心源性晕厥：该患长期的高血压，高血糖的未有效控制导致其冠脉血管广泛钙化，这一点极易诱发冠状动脉的大分支的痉挛，致使心排血量突然降低或排血暂停，导致脑缺血引发晕厥，即动脉粥样斑块部位的动脉壁对神经体液因素的影响过度敏感致晕厥；另外冠状动脉的痉挛，还与植物神经功能紊乱有关。植物神经的副交感神经的功能亢奋，会致疲乏无力、腹泻、低血压、窦性心动过缓，晕厥等一系列的综合征表现。③排便性晕厥：排便诱发反射性的血压下降、晕厥。该患的排便系发病的前驱症状，而非诱因，故可排除。
治疗上从以下方面入手：①病因治疗：平衡心志、降压、降糖、稳定膜斑块，延缓冠脉血管病变发展；②解除血管痉挛：地尔硫片口服；③稳定植物神经功能；④应用β-受体阻滞剂：其有降低左室机械感受器的敏感性，阻滞肾上腺素的作用，但避免与地尔硫片同服。现长期跟踪随访，观察疗效。
世行建议我国实施仿制药政策
世界银行12月16日《中国医改政策建议》系列报告提出，我国应实行包括改革供方支付体系、实行严格的仿制药质量标准、转变医生和病人观念、采取激励机制促进仿制药使用等措施在内的仿制药政策，刺激市场提供高质量、低成本的仿制药。
报告指出，药品费用占中国的医疗总支出的40%，与大多数国家相比，这一比例是相当高的。无论是从经济还是从疗效角度来看，中国在药品使用方面的效率都非常低。报告认为，中国政府在医改中重提基本药物制度具有进步意义，但由于农村和城市居民在这方面的期望存在很大差异，因此对如何定义“基本”存有争议，而实行仿制药政策可以有效地避开争议。
报告指出，仿制药政策是基本药物政策不可或缺的组成部分。实行仿制药政策，必须改革供方支付体系，切断药品销售与医务人员收入的联系，同时对仿制药实行严格的质量标准，改变医生和患者认为“仿制药不如品牌药好”的观念，建立促进仿制药使用的激励机制。报告还指出，要改革供方支付体系，就需要用其他资金来源来替代医院的药品销售收入，在替代药品收入的各种方式中，医疗保险可能是最可取的。
《中国医改政策建议》系列报告包括《中国公立医院改革综述》、《中国医疗服务供方支付制度改革：国际经验的启示》、《仿制药政策――中国基本药物政策的基石》、《中国药物筹资、定价和使用：改革之路》、《中国通向综合的医疗保险体系之路》5部分，回顾和分析了中国医改进程，对初步成果作出了评价，并针对医改在未来5～10年的推进过程中如何细化和完善提出了建议。
据www.省略.