腰-硬联合麻醉在前列腺增生症患者行经尿道电切术中的应用
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[中图分类号] R614.4 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2009）01（b）-157-02
腰-硬联合麻醉（CSEA）与单纯腰麻或连续硬膜外麻醉（CEA）比较，具有起效快、阻滞完善、麻醉时间不受限制及麻醉平面可控制等优点，同时可施行术后镇痛[1,2]。鉴于老年人（＞60岁）机体各系统的功能及代偿能力均有一定程度的退变，施行CSEA是否适宜，其可行性及安全性又如何，值得探讨。现将围术期麻醉处理体会报道如下，以供同道们参考。
1 资料与方法
1.1一般资料
本文选择拟行经尿道前列腺电切术的老年患者50例，年龄62～83岁，体重50.3～80.0 kg，术前均无严重的心肺疾病，ASAⅡ～Ⅲ级。随机分为两组，硬膜外麻醉组（CEA组）和腰-硬联合麻醉组（CSEA组），各25例。
1.2麻醉方法
术前常规肌注苯巴比妥钠和阿托品。入室后开放外周静脉通道，建立常规监测，然后施行椎管内穿刺操作。CEA组经L2～3间隙采用18G硬膜外穿刺针穿刺硬膜外腔并置管。首注2%利多卡因10～15 ml，术中按需追加2%利多卡因3～5 ml以维持麻醉。CSEA组18G穿刺针经L2～3穿刺硬膜外腔，然后用腰穿针经18G硬膜外针刺入蛛网膜下腔，确认有脑脊液流出后注入2%利多卡因和0.75%布比卡因的1∶1混合液1.5～2.0 ml，拔出腰穿针后，将导管经硬膜外针置入硬膜外腔。术中酌情经硬膜外导管追加2%利多卡因3～5 ml；两组患者阻滞平面均控制在T10以下。术中输注复方氯化钠注射液及羟乙基淀粉氯化钠注射液（术中无一例输血），术中持续监测MAP、ECG、SpO2及R；记录液体出入量和术中辅助用药；评定镇痛及肌松效果。
1.3评定标准
镇痛效果：优（未用任何辅助药）；良（只辅用安定类药静注）；中（辅用安定类和阿片类药静注）；差（镇痛效果不能满足手术，改行全身麻醉）。肌松效果由术者评价：优（肌肉松弛，手术操作顺利）；良（肌肉较紧，手术尚可进行）；差（肌肉紧张，无法进行手术）。术中出现收缩压下降超过基础值30%者定为低血压，给予麻黄碱静注处理；心率慢于55 次/min时，给予阿托品静注处理；SpO2＜90%或呼吸频率＜10 次/min时定为呼吸抑制，需进行辅助呼吸；患者主诉不适或烦躁不安时，给予安定类药静注；出现牵拉痛或阻滞不完全时，给予阿片类药静注。术中使用5%甘露醇灌洗液。
2 结果
2.1 一般情况
两组患者的年龄、体重、手术时间及术中液体出入量均无显著性差异。
2.2 麻醉情况
两组的最高阻滞平面无显著性差异。到达最高阻滞平面的时间，CSEA组为（5.5±1.0） min，CEA组为（12.0±3.0） min。CSEA组镇痛评分优良者24例，占96%；CEA组20例，占80%。两组麻醉均成功，无改行全麻的病例。两组患者麻醉后生命体征均在正常范围内。
2.3 随访
术后随访，两组均无恶心、呕吐及头痛、腰痛等主诉。
3 讨论
衰老可引起机体一系列的生理变化[1]，表现在神经系统为神经元总数减少，神经外组织通透性增加，椎旁间隙变窄以及蛛网膜绒毛增大等，提示老年人应用椎管内麻醉的病理生理变化不同于年轻人。
前列腺增生症是老年男性的一种常见病，老年人由于全身器官功能减退，心输出量及心脏指数呈进行性下降，心肺功能储备差。术前准备必须充分，常规进行心电图和肺功能测定等检查，并配合内科进行必要的治疗，使器官功能处于最佳状态，减少术中及术后并发症的发生率[2]。
CSEA充分发挥腰麻和硬膜外麻醉的优点，取长补短，从而使CSEA具有麻醉用药量小、作用发挥快、效果确切、肌肉松弛充分，对呼吸及循环影响轻微等优点；减少了麻醉中使用升压药的机会，手术时间不受限，减少了腰麻后头痛的发生率，降低了硬膜外麻醉失败率。CSEA能满足该手术的要求，麻醉效果确切，术中尿道和膀胱松弛；同时该麻醉方法对机体扰乱少，对心肺功能损害小，而且患者处于清醒状态，易于观察并早期处理可能出现的并发症。
经尿道前列腺电切术要求术中以灌洗液充满膀胱，使视野清晰，并需不断地冲洗以达到尿道扩张和清除积血的目的。常用灌洗液为0.9%氯化钠液或5%甘露醇液。手术创伤使前列腺静脉窦处于开放状态，灌洗液吸收进入循环将导致水中毒、稀释性低钠血症、循环过负荷急性水肿，并可出现中枢神经系统紊乱，临床上称电切综合征。液体的吸收量与灌洗液的净水压、外科医生的经验和技术、静脉窦开放的数量和大小，以及手术持续时间等因素有关。早期症状表现为头痛、头昏、意识模糊、恶心、视力障碍，严重时可造成肺水肿、脑水肿、氧饱和度下降，导致缺氧，进步一发展为昏睡、昏迷、抽搐、血压升高等，出现电切综合征应立即抢救。首先停止手术操作，限制输液量，应用利尿药以排出体内过多的液体。急诊查血钠含量，根据血浆钠浓度进行纠正。出现肺水肿时做气管插管以控制呼吸，按肺水肿处理[3]。
随访显示，CSEA可降低传统腰麻术后头痛和腰痛的发生率。这可能与CSEA采用新型腰穿针缩小硬脊膜上的针孔直径，致CSF外流减少有关；也可能与老年人CSF压力低，以及痛阈高有关。
综上所述，CSEA应用于前列腺增生症患者行经尿道电切术具有起效快、镇痛和肌松效果确切、术中局麻药和辅助用药少、血压平稳、心肌氧供需容易保持平稳以及术后并发症少等优点。
[参考文献]
[1]包丰龄.老年人腰麻和硬膜外麻醉[J].国外医学・麻醉学与复苏分册,1987,8(6):343.
[2]张培红,田斌斌.经尿道前列腺电切的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志,2003,19(12):754.
[3]陈勇.经尿道前列腺气化电切术治疗前列腺增生症120例[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(4):214-216.
（收稿日期：2008-10-10）