反复肺内感染患儿家庭访视1例

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家庭访视是指为了促进和维护个人及家庭的健康，在服务对象家中进行有目的的交往活动。家庭访视效果直接和全面，但并没有受到足够的重视，其原因除受“医院职能”传统观念的影响外，还有一个重要的因素是“家庭状况不是疾病确诊的要素条件”。通过家庭访视找到了患儿反复“肺内感染”的重大原因，从而改变了患儿的成长历程。现将这一家庭访视经历介绍给同行，以便共同分享和借鉴。

病历资料

患儿，女，3岁，因反复发生“肺内感染”多次住院治疗，曾先后就诊于市中心医院和市儿童医院，均诊断为“支气管肺炎”，多次发病症状、表现基本相同。两周前患儿因“支气管肺炎”在医院儿科治愈出院。3天前又因咳嗽、流涕并气喘，在市中心医院诊断为“支气管肺炎”，携治疗方案来门诊输液（阿奇霉素、病毒唑）治疗3天，效果不佳，后又出现发热、呕吐，T 38.6～39.2℃，口服护彤、小柴胡冲剂后体温下降不明显，应用地塞米松后体温降至正常，咳嗽明显得到改善。患儿自2岁时经常感冒，每次发病都较突然，首发症状为干咳、喷嚏、流清涕，继而出现气喘和发热。以往对青霉素、头孢类抗菌药物不太敏感（用药3～4天时出现发热），对阿奇霉素有较强的呕吐反应。每次都经输液治疗和应用地塞米松后才得以好转。入院查体：咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。双侧颈部淋巴结肿大，活动度好，触之不痛。双肺闻及干、湿性音，活动后气喘较重同时听到喘鸣音。辅助检查：血常规：WBC 12×109>/sup>/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞38%。检测血清示：肺炎支原体IgG（+）、IgM（+-）；血肝功检查示：谷丙转氨酶92U/L，谷草转氨酶49U/L。尿潜血（+），尿沉渣镜检RBC 156个/L。胸部X线片示：双肺纹理增粗、模糊，沿纹理有小斑点状及小斑片状模糊影。

病例特点：①反复发作，突然起病。②首先出现咳嗽、喷嚏、流清涕，继而出现气喘和发热。③患儿3岁，对事物的认识能力差，不能将疾病与外界事物相联系，但有一定的行为能力和语言表达能力。④多次发病症状、表现具有相同性，使用地塞米松后症状明显得到控制。⑤患儿住院频次高（3个月内住院4次），先后住院间隔不足3周，而且对青霉素、头孢类抗菌药物不太敏感，对阿奇霉素有强烈的呕吐反应。⑥血转氨酶轻度升高，尿常规异常。

诊断思路与决定：“支气管肺炎”诊断明确，但为何反复发生而又频繁发生需要弄清致病因素。突然起病，以干嗽、喷嚏为首发症状，应考虑初始致病因素为理化刺激因素，应用地塞米松后咳嗽症状明显改善考虑气道过敏性咳嗽反应的可能性。患儿每次发病初期即给予抗菌、抗病毒输液治疗，但几乎每次又都在3天后出现发热，这可能是该患儿特有的病理过程，其原因有待于探讨。是否为输液引起的发热反应。还是病原体数量增加及继发新的病原体感染或耐药，亦或是机体免疫力被激发后的反应状态，需要排除医院环境及医源性因素导致的感染性发热。肺炎支原体IgG（+）IgM（+-），考虑非近期感染。血转氨酶轻度升高，尿常规异常考虑疾病本身所致或药物不良反应所致。患儿3岁尚未入托，自2岁时经常感冒，其发病因素应考虑与家庭有关。其主要看护人员及其活动场所的情况与患儿发病至关重要，应予以探明。可患儿家长没有意识到或者说没有找到患儿发病的直接原因，因而家庭访视对弄清患儿致病因素非常重要。因患儿在门诊输液治疗期间出现的发热，涉及医院感染的危险因素调查，因而由医院感染管理科参与，综合分析患儿病情变化经过后，决定带领儿科住院医师和护士各1名到患儿家中进行访视，以查明致病因素同时证实非医院输液期间获得的感染。

家庭访视信息聚焦：①家庭成员及相互关系：家庭成员5人，患儿母亲及其爷爷、奶奶均健康，其父常年工作在外地。母亲为中学教师，工作忙碌对孩子的照看不多，平日由其爷爷、奶奶照顾，只是夜间跟母亲同床睡眠。②家庭环境及布局：3室2厅、厨卫俱全的楼房住宅，客厅在中心部位，阳面有东、西两个卧室。爷爷、奶奶住在东侧卧室，患儿与其母亲住在西侧卧室。东侧卧室比较整洁，窗台、桌面无可见灰尘，床靠北窗南北放置；西侧卧室也比较整洁，床靠南窗南北放置。不同的是东侧卧室的北窗台与客厅相邻，西侧卧室的南窗台与阳台相邻；东侧卧室的北窗台与西侧卧室的南窗台离床的高度也不同，东侧卧室窗台高，患儿站在床上看不到窗台面，西侧卧室的南窗台比较低，患儿站在床上胸口平窗台；更大的发现是西侧卧室南窗台的凹槽内有太多的灰尘，凹槽内还有几个扑克牌一样厚的小纸片。③爷爷、奶奶的陈述：孩子经常得病，每次发病都很突然，而且多在早晨发病，总以为孩子的妈妈太累顾不上给孩子保暖夜间着凉了。平日里一家人生活比较有秩序，爷爷早起去晨练，奶奶做早饭，妈妈给孩子穿衣和收拾个人卫生，早饭四口人能一块吃，饭后爷爷带孩子到户外活动。当孩子在妈妈床上玩得的时间长些时就得病（自认为保暖不够），可在孩子妈妈外出学习的那两个月的时间里，孩子跟着奶奶睡觉，早晨起床后奶奶去做饭，孩子在床上玩，也没发生任何的病症；爷爷白天带孩子在户外活动时不曾发生突然咳嗽的情况。爷爷、奶奶共同的疑惑：“是不是这孩子不该住那个房间（西侧卧室），还是那个房间有什么欠缺的地方”。④患儿的家庭空间：北面的一个小室放置了许多儿童玩具、婴儿画报、各种画笔和纸张等，尽管零乱但还算清洁。小室与餐厅以门相通，餐厅与厨房有门、窗通连。小室、厨房通风良好，平时做饭开着抽油烟机，其它房间的门关闭着，不进厨房的人不会遭受烟气熏呛。孩子也不曾因为进厨房而发生过咳嗽、喷嚏症候。⑤卫生间：位于客厅的一角、房门一侧，地面清洁如水洗过，卫生间内的物品简洁，都是些洗刷用具，毛巾清洁，个人专用。

讨 论

印象与思索：以上信息中，只有孩子与其妈妈住的卧室是最大的疑点，正如患儿爷爷、奶奶说的：“那个房间有什么欠缺的地方”。结合看到的“西侧卧室南窗台的凹槽内有太多的灰尘，凹槽内还有几个扑克牌一样厚的小纸片”。联想到孩子在窗台做过什么、怎么做的，推出结论：凹槽内的灰尘是导致孩子发病的直接原因。带着推测回到儿科住院病房，和患儿的妈妈进行了交流，了解到“孩子跟着妈妈时显得特别娇气、怕风，每当遇到外面风大，夜间窗子缝隙有风吹进时，孩子就咳嗽”。再问患儿“窗台上的纸片”是怎么回事，回答：“用纸片拨取卡在凹槽内的画笔后留下的，还有，凹槽内灰太多，把笔都弄脏了，用纸片除灰尘的”。结论得到了验证，导致孩子发病直接而重大的原因就是“吸入了卧室窗台凹槽内的灰尘”。

治疗与转归：①继续给予阿奇霉素静脉滴注，辅以清热解毒、止咳平喘中草药煎服；给予丁胺卡那霉素、地塞米松雾化吸入，配合超短波理疗，治疗7天效果满意。②消除致病因素：告知患儿妈妈调整床的位置，彻底清除窗台凹槽内的灰尘，不让孩子靠近卧室的窗台，保持家庭居住环境的清洁，湿式拖地。保护孩子免受灰尘侵害，风刮尘扬时不要外出，必要时带口罩。③0.5年随访得知：患儿身体健康，未发生任何疾病，已入托3个月，且养成了爱清洁讲卫生的好习惯。

本例家庭访视给予的启示是：家庭中的致病因素并不一定被居民所感知和认识，通过家庭访视，不但可以了解患者及其家庭成员的健康状况、生活方式，还可以获取重要的致病信息，指导我们对疾病做出更为准确的判断，这对开展有针对性的治疗、护理、健康教育、保健指导非常必要。家庭访视的重大意义在于帮助家庭消除家庭环境中的不安全、致病因素，确保家庭环境的健康；促进家庭成员之间的相互关心和理解，建立有效的家庭支持系统，从而达到预防疾病，促进健康的目的。