肝硬化腹水辨治体会

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病例介绍

患者，男，52岁，工人，以发热、腹胀、皮肤黄染、水肿3天入院。询问病史：1985年发现乙肝病毒感染，2006年7月24日因发热、腹泻3天而出现黄疸。症见：腹胀如鼓，脐凸，尿少而赤，口干纳呆，面目虚浮，下肢肿胀，神疲气短，大便5～6次／日，均为黄色稀便，面色萎黄。诊脉弦带数，苔薄黄腻，巩膜皮肤黄染，下肢呈凹陷性水肿，移动性浊音阳性。腹部B超示：肝硬化腹水，脾大。肝功：GPT 86 U，总胆红素7l μ mol/L，直接胆红素18 μ mol/L，总蛋白58.30 g/L，自蛋白25.46 g/L。中医辨证：肝气横逆，脾失健运，水湿停滞，郁而化热，泛滥横溢。治拟益气行水，清热化湿，疏理气机。处方：黄芪15g，防风、防己(各)lOg，葶苈子30g(包)，莪术15g，带皮槟榔lOg，川椒目5g，益母草30g，半枝莲30g，茵陈20g。水煎服，早晚各1次。

二诊：服药5剂，小便增多，腹胀、水肿、腹泻均见减轻，苔薄黄，脉弦，前法合度，再拟守方。

三诊：续服上药7剂，腹胀除，脐凸平，肿胀消失，口不干，纳谷馨，尿量明显增多，大便正常，苔脉如前。腹部B超示：腹水消失。肝功正常。原方去莪术，加金钱草30g。

四诊：上药共服21剂后，自觉一切正常，巩膜皮肤黄染褪尽，溲清便调，脉弦，苔薄腻。药后中土得运，气机已畅，湿热见化，拟以健脾益气，养血柔肝，清理余邪。处方：黄芪10g，白术10g，当归10g，枸杞子10g，郁金10g，田基黄30g，玉米须30g，白花蛇舌草30g，茵陈15g。服法同上。患者病情稳定，查肝功正常，可以出院，注意休息，合理饮食。

讨论

肝硬化腹水属中医“臌胀”范畴，历代视为难治之症。

治水必须抓住一个“气”字：肝硬化腹水总以水邪停留为患，但水为有形之物，仰无形之气推动运行。陈修园说：“气行水即行，气滞水亦滞。”说明欲治水，必先治气，治气又有气虚、气滞之分。肝硬化腹水的气虚常责之于脾肾两脏，脾虚不能制水，则水湿逗留：肾虚则水不能化而泛滥。气滞与肝失疏泄关系最密，常见肝郁而气滞。气虚宜补气，气滞当理气、破气。但本病有腹泻出现，为虚实兼杂，故治时融补气、破气于一炉，攻补兼施，相辅相成。方中黄芪益气健脾、运阳利水，莪术破“积聚之气”，大腹皮破气导滞。另外，气、血、水三者可以转化，水能化气，气能化水：水能病血，血能病水。肝硬化腹水之血瘀，主要是气滞的结果，故在治气基础上常加少量活血药，以提高疗效。

肝硬化腹水患者，由于湿内停，津液不能上承，故常有口干的症状，此口干是现象，不是本质，若专事滋阴，恐徒劳无益。《金匮要略》云：“腹满，口干舌燥，此肠间有水，己椒苈黄丸主之。”这一叙述与肝硬化腹水出现的口干相似。前人不用滋阴生津药物，而取防己、椒目辛宣苦泄，导水从小便而去。葶苈子攻坚决壅，利水通便，水去则口干自止。但葶苈子必须在30g以上，辄能收功。

腹水消退，亟宜调理肝脾，以求其，消退水肿，仅权宜之计，为治标之法。一旦腹水除，应积极调理肝脾，以固其本。有些患者误以为腹水退而病愈，即终止治疗，终致大患。治本之法常用疏肝柔肝、益气养血、健脾等，同时酌用活血软坚之品相配伍，疏肝药有柴胡、郁金、川楝子等；养血柔肝药有黄芪、党参、白术、山药等；活血软坚药有莪术、山甲、鳖甲等，旨在保肝护肝，改善功能。